静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。二沙骨科医护团队通过解读《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南版》，为您介绍静脉血栓栓塞的风险及预防。
VTE是指指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型：深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pul-monarythromboembolism，PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
1.深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。
2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。
流行病学
骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为0.87%~1.99%，致死性PTE发生率为0.30%；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10%；中国DVT发生率为1.8~2.9%。
VTE的危险因素
静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。
静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。
静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。
高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
预防骨科大手术DVT形成的措施
对接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。
（一）基本预防措施
1.手术操作规范，减少静脉内膜损伤。
2.正确使用止血带。
3.术后抬高患肢，促进静脉回流。
4.注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。
5.围手术期适度补液，避免血液浓缩。
（二）物理预防措施
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
（三）药物预防措施
由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。
常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全；③联合应用抗血小板药物；④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。
我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。
预防DVT形成的开始时间和时限
骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行全髋、全膝置换及髋部骨折手术患者，药物预防时间最少10~14天，全髋置换术后患者建议延长至35天。
二沙骨科医护团队对于预防静脉血栓栓塞的健康小提示：
?危险人群，下决心改变生活方式很重要，如戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅、
?饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。
?高龄患者，都属于发生深静脉血栓中高度危险的患者，请您一定要警惕深静脉血栓和肺栓塞的发生。
?术前配合护士对您进行的健康宣教。
?当出现胸闷、胸痛和体温升高等可疑症状时，患者要及时通知护士和大夫。
?术后如果不能马上下地活动，应穿着逐级加压弹力袜，并要积极的主动活动主要是膝关节伸屈运动及足踝主、被动运动，踝关节的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，其中以主动环转运动对股静脉血流速度的促进作用最强，预防作用最为理想。
?对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，可能需要终身口服抗凝剂。
?请您配合机械预防和药物预防措施。
医院二沙骨科