前言
前十字韧带（CCL）疾病是影响犬膝关节功能的最常见疾病。与前十字韧带断裂的发病机制有关的推测因素很多，包括：遗传学，品种，年龄，性别，绝育，局部缺血，肥胖，免疫机制，胫骨平台角、股骨远端髁间切迹和局部生物力学。前十字韧带的断裂会发生在所有大小体型的犬只中，但是大型犬比小型年轻的犬更容易受这个疾病的影响。流行病学研究表明，诸如纽芬兰，罗威纳犬和拉布拉多犬等品种的前十字韧带的患病率较高，但在灵缇犬，巴塞特猎犬和古代牧羊犬中很少发生。
前十字韧带断裂更常见于绝育动物，特别是雌性动物。目前尚不清楚这是否是绝育后体重异常增加所致，据报道，有45.4％的绝育母犬是肥胖的。现在已知，前十字韧带疾病在纽芬兰犬和拳师犬中具有遗传性。典型的急性前十字韧带断裂在狗中很少发生。更常见的是，因为不明病因，在韧带功能完全丧失之前，韧带出现了缓慢的退行性病变，同时伴随骨关节炎发生。
犬会较高比例会出现单侧前十字韧带韧带断裂，随后对侧也出现断裂。因此，兽医界对这一普遍问题的潜在原因进行了大量研究。
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生物学
随着某些特定品种和绝育动物发生前十字韧带疾病的发病风险增加，人们可能会问许多有关这些动物韧带组织本身的问题。这些动物的前十字韧带是否“正常”？前十字韧带的结构和胶原转换是否正常？前十字韧带的生物化学是否正常？较早的研究调查了两个高风险品种（拉布拉多和金毛猎犬）的前十字韧带生物化学，超微结构和生物力学，并将它们与前十字韧带疾病低风险品种（灵缇）进行了比较。测量了胶原蛋白原纤维直径，结果发现拉布拉多的平均原纤维直径明显小于灵缇。同时还评估这些犬种前十字韧带胶转换的标记。
这些数据表明，前十字韧带疾病高危品种中的胶原蛋白转换是异常增强的。近来的研究集中在细胞形态上并发现细胞形态的改变中断了胶原蛋白合成的过程，这可能会改变细胞产生健康基质并修复损伤的能力。犬前十字韧带复合物的细胞形态存在明显的局部差异。另外，在前十字韧带功能障碍的病理生理中已经怀疑存在慢性炎症过程。
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结构生物力学观点
近年来，胫骨平台在前十字韧带疾病发病因素中是否一直备受争议。胫骨平台过度倾斜是否会导致前十字韧带疾病的发生？一项研究表明，患有前十字韧带破裂的狗确实存在胫骨平台过度倾斜的情况。但是，其他研究未能证实这些数据。有趣的是，最近的一项研究提出了胫骨粗隆的构造可能是前十字韧带疾病的风险因素。另一项研究研究了各种结构变量，并认为与股骨成角，胫骨扭转，股骨髁间狭窄，髌直韧带倾向角度增加相比，胫骨近端的头侧成角，胫骨平台过度倾斜和股骨远端扭转似乎更可能与前十字韧带缺陷有关。目前对于犬身上出现前十字韧带断裂的原因仍然没有一个完整的解释。
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前十字韧带疾病的治疗
保守管理-建议对动物进行运动限制，减肥和物理疗法来治疗前十字韧带断裂。通常更推荐小型动物，比如在小狗（10kg）和猫中尝试。然而，根据作者的经验，这些动物的跛行问题一般不会被解决，它们通常会返回进行外科手术。
手术管理-目前推荐的手术技术大致可分为两组；改变膝关节力学以达到稳定的技术，以及通过物理装置限制抽屉运动的技术。前一组包括TPLO，TTA，以及各种胫骨楔形截骨术。后者包括长期报道的囊外缝合技术和囊内重建技术。当前，胫骨平台平整截骨术（TPLO），胫骨粗隆前移术（TTA）和囊外韧带修复术（包括包括TightRope?在内）是三种最广泛接受的治疗方法。在狗中没有发现完美的治疗十字形韧带断裂的方法。
用缝合线进行囊外固定修复仍然是一种有用的技术，已证明具有积极的成果。最常见的方法是使用人工合成缝线绕着股骨远端的籽骨并穿过胫骨脊进行固定，或在股骨远端和胫骨近端使用骨锚。在最近的两篇文献中，将囊外固定技术稳定性与TPLO进行了比较，发现其在手术后可显着改善功能，但不如TPLO。在一项回顾性研究中，在例囊外固定修复手术中，有63例记录了并发症（17.4％），而需要再次手术处理并发症的率为7.2％。与较高的并发症发生率显着相关的因素是手术时狗的体重重并且年轻。这些发现与其他以前对囊外固定手术的回顾性研究相似，包括TightRope?手术。
胫骨平台水平化截骨术（TPLO）已经应用于临床病例已有二十多年了。TPLO通过“拉平”胫骨平台，在负重阶段机械降低胫骨向前的推力。需要注意的是，断裂或不断裂前十字韧带的犬的胫骨平台角度没有差异，但是通过在胫骨平台角度上实施的矫正技术让膝关节在生物力学上变得稳定。最近的临床研究表明，TPLO比外侧囊外缝合固定术具有更好的疗效。另外，另一项比较TPLO，TTA和囊外修复三种技术的研究发现，TPLO术后6-12个月的步行和小跑时肢体与对照组相似。TTA只能在步行12个月时才能达到正常功能，并且与术后任何时候均未达到正常功能接受囊外修复动物没有区别。TPLO后例的总并发症发生率为14.8％（主要为6.6％），其中包括2.8％的半月板损伤和6.6％的感染。TPLO可以与胫骨楔形截骨术相结合，用于患有复杂胫骨畸形或胫骨平台角过大的狗。
胫骨粗隆前移术（TTA）通过重新定位膝关节内垂直于髌骨韧带的剪切力来消除胫骨推力，从而使矢量力的方向与TPLO相同。TTA理论上可以减轻髌直韧带张力，而TPLO可能会增加它。据报道，TTA后的总并发症发生率在25％至31.5％之间。三篇已发表的研究反映了TTA技术的早期临床经验。这三项研究（例）报告说，使用TTA修复的前十字韧带疾病的膝关节的总并发症率为20.0–59％。
主要并发症发生率在12％至38％之间，再次手术率在11.3％至14.0％之间。同样，与TPLO一样，这些研究是在使用该程序的早期进行的，并且现在的并发症发生率可能要低得多。如前所述，最近的出版物表明，与TTA相比，TPLO在使狗恢复正常功能方面可能更有效，但是需要更多的数据。
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半月板切除或释放
前十字韧带带断裂后，半月板内侧损伤很常见。据报道，犬前十字韧带损伤中同时存在半月板损伤的情况占50-70％，这些损伤在手术过程中被确定。内侧半月板最容易受损，因为它比外侧半月板更牢固地附着在关节囊和内侧副韧带上。然而，外侧半月板的盘状撕裂和纵向撕裂也有被报道。外侧半月板通过韧带附着在股骨上，当前抽屉运动出现在有问题的膝关节时，外侧半月板仍稳定在股骨上并正常受力。但是，内侧半月板会前方移动，导致尾角部异常受力。这些半月板损伤的处理通常需要去除受损区域。半月板切除术会引起关节炎。对半月板的任何外科手术均应仔细考虑。半月板损伤与需要手术干预的疼痛有关。切除撕裂的半月板可以改善短期结果，但长期效果较差。手术治疗前十字韧带损伤也可能造成医源性损伤。目前，更复杂的的方法是，把半月板释放（内侧半月板尾柄部韧带横切或内侧半月板中体横切）与TPLO或TTA等手术技术一起组合来共同管理前十字韧带损伤。此外，一些外科医生建议半月板释放可以作为任何半月板疾病的主要治疗的首选方法。
最近半月板损伤已被报道认为是持续性胫骨头侧前移的结果。延迟性犬半月板损伤也已经被报道，这种损伤发生在术后3周至9个月，平均时间是术后6个月。具有这种损伤的狗通常表现为第一次手术后恢复正常，随后在先前手术的肢体中出现6周至6个月的急性跛行。
随着前十字韧带的断裂，胫骨头侧前移推力失去了被动约束，从而使股骨远端髁在胫骨平台上向尾部移位。内侧半月板特别容易损伤，这是因为内侧尾部半月板韧带非常严密的附着限制了半月板移动。当股骨远侧髁以过大的胫骨推力压迫尾角时，这种坚固的连接会将半月板锁定在原有位置，从而导致此处损伤的出现。
已经表面半月板释放会导致股骨和胫骨髁间的接触应力增加，从而使软骨表面易受应力的影响，并可能随后引起骨关节炎的形成。最近，TPLO和TTA已成为针对前十字韧带疾病膝关节的流行外科手术，目的是中和胫骨头侧推力。这样的程序背后有两种思路，但都没有强有力的临床数据来支持它们的主张。一组认为有必要释放内侧半月板，因为股骨和胫骨之间仍然存在运动，因此半月板处于危险之中，而另一组则认为，这些手术通过消除尾柄部半月板的撞击从而保护了半月板，也就没有同时释放的必要性了。
早期一些传闻指出，不进行半月板释放，接受TPLO手术的狗随后发生的半月板内侧损伤的发生率很高。这些声明从未在任何已发表的同行评审报告中得到证实，但这些年来，半月板释放的临床实践有所增加。前十字韧带断裂后半月板损伤的实际发生率尚不清楚。最初的手术可视化后，有一些研究数据。从其他修复方法（囊外韧带修复和关节内置换）收集的数据表明，约有12％的病例随后发生了半月板损伤，需要进一步修复。但是，只有有临床症状的狗才进行了第二次外科手术探查，因此实际数量可能更高。最近的一项相对较小的研究表明，在进行TPLO手术却没有进行半月板释放的病例中，随后发生内侧半月板损伤的比率在3％（通过关节镜检查）和10％（通过关节切开术检查）之间。然而，尚无大规模具有前瞻性，随机，临床试验完成，来评估半月板释放对半月板撕裂率的影响。最近的回顾性研究表明，半月板释放程序不能防止继发性前十字韧带撕裂的发生。这些数据与较早的数据相反，较早的研究认为需要该过程。因此，今天面对我们的难题是我们是否释放表面看起来正常的半月板，还是干脆不管它？
体外研究产生的数据不能回答所有问题，而且结果有些矛盾。毫不奇怪，体外犬尸体数据显示半月板释放对关节有一些明显影响。在一项研究中，内侧半月板的放射状横断，导致通过轴向受压关节的压力大小和分布发生了显著变化。其他数据发现，随着半月板释放和TPLO手术的实施，胫骨内侧髁的软骨压力增加。同样，就承重而言，半月板释放等效于尾柄部半月板切除术，这意味着在这种高且不均匀的压力分布下，会有环向张力的损失。半月板释放对膝关节稳定性的影响与尾柄部半月板切除术没有什么不同，这表明前者在促进膝关节稳定性方面没有比第二种更具优势。与尸体四肢完整的膝关节相比，半月板释放还导致前十字韧带疾病的膝关节出现了更大的胫骨头侧推力。有限的体内数据强烈表明，内侧半月板的释放确实会导致膝关节或肢体功能发生重大的病理变化。
结论
前十字韧带功能异常在犬中非常普遍。疾病过程很复杂，但很少跟生理性损伤有关联。双侧前十字韧带断裂并不少见。不管使用哪种技术，如囊外韧带修复技术或者胫骨截骨术均会改善病例。但是当前没有任何技术可以阻止退化性关节炎（DJD）的发展。
原文献来源
《CranialCruciateInjury/DegenerationandRepair》StevenC.Budsberg,DVM,MS,DACVS
译者：王威
医院院长
KYON全髋置换系统TPLO认证医师SAO小型全髋置换系统认证医师
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