神经外科手术技巧专栏丨改良单骨瓣眶颧入路
KristineDziurzynski,KrishnaB.Satyan,johnnyDe/ashaw
编译：张卫民，医院，神经外科。
审校：云强，医院,神经外科,主任医师,博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。
概述和背景
可选择入路
完整的单骨瓣眶颧入路，完整或改良的两骨瓣眶颧入路，翼点、眶上、额下或双额入路。
目的
?提供至前颅底和中颅底、额区、颞区、海绵窦和鞍区的手术入路，并为至后颅窝提供一条通道。
优点
?增加显露角度和工作角度的同时减轻脑组织的牵拉
适应症
?前循环和基底动脉顶端动脉瘤，以及鞍区、海绵窦，颞叶内侧和额下区域的病变。
禁忌症
?两骨瓣眶颧开颅或翼点开颅应用于累及眶顶的肿瘤。
手术细节和术前准备
术前计划及专用设备
?相关的术前计划包括术前影像（如术中影像引导）、实验室检查和选择不引起颅内压升高的麻醉方式。
?患者应仰卧位，颈部伸展，头部根据病变性质旋转30-60度。
?可用的设备应包括Mayfield头架及牵开器、磨钻、电凝、骨膜剥离子和锤、合适的动脉瘤夹或血管夹、显微镜和标准显微器械。
?腹部或大腿应做好准备并铺巾以备取脂肪移植时用。
专家建议/评论
?避免过度牵拉头皮和脂肪垫，以防对神经的牵拉性损伤。
?去除骨瓣时应避免用力过度；骨瓣应轻柔取下，这样可以安全地打开眶顶。如果遇到太大阻力，需重新评估是否恰当的切开颅骨。
?通常不必要去除颧骨，除非是需沿中颅窝底通过颞下抵达病变。
?此手术需要熟悉骨膜剥离子的使用，最好由颅底神经外科专家来进行。
手术关键步骤
对于脑内更深更偏中线的病变，头部朝对侧旋转的角度更小。
切口起自颧弓下缘耳屏前1厘米。发际后向前向上方延长切口至对侧瞳孔中线。应保留骨膜。可能需要用来修补额窦。
切开头皮后，用新手术刀片刀腹沿疏松结缔组织层面间解剖。连续平滑的沿着切口移动剥离并保留脂肪垫的浅层和骨膜。朝前轻拉头皮的同时向前解剖。
一旦沿脂肪垫的后缘显露出脂肪，就需要随着头皮其余部分的翻转来剥离。要做到这一点，需采用筋膜间技术。开始分离时就保留额骨骨膜，直到接近眶上缘为止。然后，骨膜朝前方翻转。
至眶外上缘时，需辨认眶上神经，它从与其同名的切迹或孔穿出。由于该神经也需要随头皮翻向前方，眶上孔需要用骨凿打开。接下来，轻柔地剥离眶骨膜。
为分离颞肌，需作三个切口。沿颞上线留1-2cm肌袖切开颞肌和筋膜，从眶缘后方切开颞肌和筋膜并将肌肉向下翻。后方切口的位置根据骨瓣大小灵活决定（图4.1）。
至少需钻两个孔：一个在关键孔，另一个在颧弓根部。其余孔由手术医生而定。关建孔开口向下延伸入蝶骨翼，位于颧额缝下方。从颧弓根部骨孔开始，铣刀脚板朝眼眶方向移动止于眶上神经稍外侧点。在到达眶顶即眶上缘之前停止铣。然后，从颧弓根部朝关建孔铣。
接着，用铣刀通过眶上缘延伸第一个颅骨切口。从眼眶开始，向后小心切割直至切口相连。将铣刀放于额颧缝下方从眶外侧缘向后方切开眶外侧缘到关键孔。在铣开这些颅骨时应用脑压板保护眶周组织。用骨撬在眶顶和眶外侧缘切口翘起并折断骨瓣（图4.2）。
图4.1(A)绘图显示切口沿发际至对侧瞳孔中线。注意颞浅动脉位置（STA）和面神经额支与切口的关系。(B)显露脂肪垫，解剖、分离脂肪垫并随其余头皮翻开以保护面神经额支。颞肌（TM）翻向下方。1.骨膜翻转；2.眶前缘；3.眶上孔（动脉及神经）.CN，颅神经
（FrontalisbranchofCNVII面神经额支；Fatpad脂肪垫；STA颞浅动脉；Midpupillaryline瞳孔中线；Skinincision头皮切口;Myocutaneousflap肌皮瓣；TM颞肌）
图.4.2(A)钻孔位置及开颅。注意关建孔延伸入蝶骨翼。(B)放置骨撬折断骨瓣。(C)开颅去除骨瓣后外观。
如果需要可从硬膜外磨除床突。首先，将硬膜抬离眶顶和蝶骨翼。通过去除蝶骨小翼去除眶上裂（SOF）顶部。在眶上裂尖端会看到眶脑膜带，它包含动脉和静脉，可被电凝后切断。其次，用金刚钻去除视神经管顶部。床突被磨成中空直至留下薄壳。它可以用纤细的咬骨钳去除。
注意事项/危害/风险
?风险包括损伤眶上神经、面神经额支、前床突骨折及暴力抬起骨瓣时视神经损伤、去除眶顶不充分致眼球内陷、额窦开放、硬膜撕裂导致感染和脑脊液漏。
?硬脑膜周边悬吊以防止硬膜外血肿的发生。
补救措施
?沿眶上缘暴露颅骨时可能会遇到额窦。通常，如果开颅保留眶上切迹外侧可避免额窦开放。尽管如此，在某些情况下，额窦最终仍可能会被打开。粘膜应被完全去除以防止粘液囊肿的形成，以及潜在的鼻窦炎和积脓症。如果额窦开放较大，额窦后壁可以被去除，使窦壁颅骨化。然后用腹部脂肪或肌肉和纤维蛋白胶填充开放的额窦。由于有污染的风险，接触额窦的所有器械都需要处理。
?预后及术后进程
术后注意事项
?患者应在重症监护室监测至少24小时。
?术后应行计算机断层扫描（CT）检查以评估血肿形成、脑水肿、颅内积气或其他潜在的并发症。
?如果额窦腔有可疑裂口，应进行脑脊液漏的评估。
并发症
?面神经额支损伤
?眶上神经损伤
?因过度回缩造成眼眶和眼球内容物损伤
?因颞肌萎缩和颞窝颅骨被去除致关颅时外观缺陷（这可使用骨替代材料或钛网沿颞窝行颅骨成形来补救。）
?脑脊液瘘或假性脑膜膨出：建议严密缝合硬脑膜。应使用骨蜡涂抹骨窗缘，尤其是沿床突和蝶骨区。骨膜瓣可用来帮助缝合硬脑膜。
?其他并发症包括出血、感染、脑挫伤、癫痫发作和眼球内陷。
References
[1]AndaluzN,VanIDverenHR.KellerJT,ZuccarelloM.Anatomicanddinicalstudyoftheorbitopterionalapproachtoanterior