写微博的目的就是想取得共识，让医疗发展的更好，不是为了黑谁粉谁。
为了让读者有一点感性的认识，讲几个道听途说的骨科医生故事和介绍一下医院。
故事都是道听途说，如有雷同，纯属巧合。
讲故事之前，先交待一下故事的时代背景。我们恰逢一个医学发展大时代，疾病谱发生了巨大变化，医学很多专业萎缩了，很多专业改变了，很多专业扩大了。萎医院，改变的科室如传染科，由血吸虫、出血热等急性传染病等转变为肝炎、爱滋病等慢性病。专业扩大的科室首推如骨科、心内、肿瘤，这种变化，不仅仅中国，世界也是一样的。而且骨科、肿瘤、心内都是最近二十年大发展起来的，中国并不存在历史欠款。
要说骨科就要先说外科，外科是什么？原来说法是疼痛、感染、肿瘤、畸形、创伤，这五大类是外科问题，现在已经模糊了。外科从何时开始，有人说从理发师时代开始，有人认为从有麻醉开始，有人认为从消毒开始。个人认为有了麻醉是开始。没有麻醉，疼痛让人无法接受的，没人会主动想到外科的。止痛使外科能够让人接受，外科医生可以说：“反正也不痛，试试吧，不试就肯定会越来越差。”什么让外科技术快速发展？答案是战争。一次战斗下来，几百上千个伤员，都是年轻人，在身体扛得住、国家出钱、不做手术死的更快的最佳医疗模式下，外科医生胆子空前大，血管也缝、心脏也打开试试，于是医学实践技术大发展，一大批外科医生手艺练出来了。战争后，外科会在此基础上继续发展。战伤早期的急救总是简单草率，战争后期就要擦屁股。和平时期外科医生要处理畸形、疼痛等战伤遗留问题。早期骨科业务一部分是创伤清创，一部分是矫形。战争和临床医学发展关系也很值得思考，战争期间，人命如纸，医学伦理极低，技术往往有一次大突破。
五十年前，骨科因无什么特殊技术特点，甚至不算一个专科，地位远不如普外科地位。在40-50年代，打开肚子切除肿瘤的医生的成就感最强。而现在骨科下边已经有五个亚专科了。那个年代平均寿命很低，有点腰酸腿疼的人都认为正常，没有人会花很多钱治疗。至于骨折用石膏一捆自然就愈合了。而科学技术的发展会让疾病有更好的效果，医生必须掌握新的科技工具，新的疗法。最先掌握的医生都是“祖师爷”，然后技术再一点一点一点的扩散。扩散过程是缓慢的，因为非战争期间，医疗不仅仅是技术，还牵扯医际关系、风险和法律等很多问题。
在90年代的上大学的时候，骨科教科书中大部分内容还是骨结核和小儿麻痹，很陈旧的知识，背书背的头痛，结果工作后一共见了两例。比如，截肢手术讲的非常细节化，因为假肢是统一制作的，甚至规定某种假肢必须用某种截肢方法。而现在，假肢是私人订制，截肢手术完全不需要考虑假肢该如何安装，由假肢公司组装出最合适的。那时骨科还叫矫形外科，所以学校有骨科的创始人级的元老，还在课堂上说：“我们叫矫形外科，不叫骨科，骨科太土了。”那时，骨科地位低，现在一个大牛级骨科医生也在课堂上讲：“我毕业的时候，很想去普外科，但人家很牛，不缺人，让我去骨科，到了骨科后我到普外科轮转练手，一看我这手技，普外科又想留我，哼，打死老子也不干普外。”那时，骨科医生主要处理的是四肢骨折和矫形，医院少数高级医师才做关节和脊柱。那个时候没有ct和核磁共振，医生需要非常多的经验才能诊断出腰椎间盘突出症；那个时候人工关节工艺水平很差，换了人工关节甚至不如不换；那个时候创伤的人主要是操作机器不当导致，没有车祸。
为什么写上边的哪？因为这是骨科医生故事发生的共同大背景。
话说有一个甲医生，天资聪颖，医院工作，即使在文革牛棚时期，也坚定认为国家经济一定会发展，人民寿命提高，腰腿痛的病人越来越多，所以未来的骨科方向应该是脊柱。那个时期不象现在条件这么好，医生可以出国进修学习回来再开展业务，也没有现在这么好的检查仪器，凭借其个人悟性、凭借一种直觉开始做颈椎。颈椎手术难度很大，做不好就死亡或者瘫痪，甲医生心灵手巧，一时独霸江湖。后来随着ct等机器大量引进，颈椎病的技术难度就降低了，师兄弟们都是大学高材生，看了几次手术后，也独立开展颈椎手术。医生之间是有竞争的，师兄弟们之间开始明争暗斗。甲医生可能情商有点不高也可能过于自信，毫不在乎。有一次出国讲学，回来发现自己的办公室被换地方了，在没有通知他的情况下，科主任职务被撤掉了，医院里提拔了新的科室主任。作为开拓者竟然这样从科主任位置退下来，不禁让人唏嘘。
同样的时代，医院，乙医生感觉到，工厂里、农村里经常有人伤的很重，有时父母一忙，不注意小孩，竟然把手给用铡刀切下来。机械化是未来社会发展方向，创伤病人会越来越多，创伤是未来骨科方向。而当时上海六院陈中伟院士完成了世界第一例断肢再植，能把肢体离断后再植回到人体，让人感到非常最神奇。因为关键技术是吻合血管，需要用放大镜，所以叫显微外科，于是乙医生医院学习显微镜下血管吻合技术。医院虽然开创了国际领先的新手术方式，但还是想垄断技术，并不想把这个技术快速广泛传播出去，医院也没有摸索出经验，病人也不多。乙医生想办法看了几次动物实验和手术，感觉没有什么了不起，自行回来摸索开展业务，也取得成功。经过艰苦努力，后来居上，再植数量很快做到全国第一，开展了很多新技术，取得很多荣誉。乙医生是开拓者，地位自然无人撼动，但科室内部成长起来很多年轻人，互相之间明争暗斗，在医院内部竞争管理方面，乙医生智商高情商高，很会调整人际关系。乙医生毫无保留的教会同事，并竭力扶持他们的学术地位，同时，想方设法，让技术医院当老大，医院内部竞争。当然不得不提一个重要因素是显微外科太苦太累，很多医生不愿意干，农村出身的显微外科医生占多数。过了几年，人才越来越多，乙医生发现发现医生的技术进步太快，一不利于人员管理，年轻医生技术成熟后容易和老医生有矛盾，二是整体医疗治疗无法提高，年轻人做手术还是容易出现失误的。于是开始建立人员管理制度，比如规定8年以上年资医生医生才被允许做某些大手术，比如主任-主治-住院之间的各种管理规定。于是医生之间争斗暂时缓解，但潜流暗涌。又恰好赶上医疗市场化，医院有钱能够多次盖大楼，科室也多次分科，徒子徒孙不再纷争，而是成为各个专业老大，医院成为当地首屈一指的骨科老大。乙医生利用技术的先发优势抢下了一块巨大的市场，不但被卫生部门树立为典型，成为劳模，也是很多医生心中的恩师。
丙医生从显微外科技术偏医院学习显微外科，医院断指再植病人非常多，没有相应技术全部转走了。丙雄心勃勃打算学习一年，彻底掌握这门技术，五个月后丙对带教医生说：“显微外科技术太简单，我学成了，回家开展业务去。”带教医生问：“既然断指这么简单，那么皮瓣也不难，你敢做**皮瓣吗？”他昂首回答：“有何不敢，不是它做死我就是我做死它。”带教老师竟然无法反驳，半年后带教发现其丙医生又在手术室内参观，问为何去而复返，其答曰：“交了一年钱，还有半年钱没有花，别浪费了。”带教医生很好奇他的经历，一打听，医院二次出来进修时，医院内甚至有人放鞭炮庆祝。
丁医生医院的，手外伤的主要病人是小工厂操作机器不小心伤到手的工人，医院较小，病人不认可。所以他的主要任务拉病源，方法很简单，因为病人都是对底层的民工，企业主说什么就是什么，有些企业还加入工伤保险。丁医生方法就是把病人从工厂车间主任那里“买”来，医院急诊“买”来，然后“搞定”工伤处把保险拿到手。医院学习手术的目的很简单：多交几个朋友、见见世面，并不在意自己的技术能够提高多少。一来二去，熟悉了，带教医生有一次好奇问他：“你们硬件条件那么差，到底如何取得病人信任？”他洋洋得意的介绍说：“很简单啊，很多手外伤都是小伤，但病人分不清啊，打上麻醉，再给病人一针安定，病人就沉沉的睡去，医生也去睡，或者做另外一台手术。第二天一早，对病人家属说，你这个手术费了一通宵的时间，好辛苦，家属一般就感谢你了啊。”带教老师同样无法说什么。
戊医生是身材不高，其貌不扬，技术一般，医院中第一个成功完成关节外科独立分科的人物，因而做上了省关节外科副主任委员。读者要注意，任何一个专科再进行深度分科都不容易，总的来讲，主要原因是老医生各细分专科的手术都会做，细分专科彻底独立后，老医生的业务范围受到很大影响，损失很大。但是细分分科对病人的治疗疗效、对年轻医生的成长都是有极大优势的。骨科中，脊柱比较容易分离，一是解剖区域相对独立，二是脊柱手术风险高，一旦犯错，病人非死即瘫。关节外科与创伤骨科的分离则完全不同，二者解剖领域纠缠在一起，而且手术风险性非常小。医院，关节外科虽然名称上独立，但创伤骨科医生依然收治关节病人。因为关节手术难度并不大，简单的关节病人会有很多人哄抢。戊医生成功之处就在阻止了大家的哄抢，被同行视为奇迹。其介绍经验时候说：“首先要获得院长支持，虽然手术简单，但没有许可不能做，其次把所有不是关节科范围内的钱都交出去，这样就有理由把他们关节范围内的钱都扣下了。”
庚医生原本是一个小学语文老师，在改革开放初期那个脑体倒挂的年代实在不愿意当一名穷教书匠，开始下海经商。因缘际会，认识一个卖膏药的人，并学会了整骨，那时管理不完善，不知怎么搞到一个中医师证书。庚医生极有市场经验，拿到中医证书后，就开始在当地开整骨诊所，很快发现当地有很多橡胶厂等工业作坊，创伤病人很多，马上让其高中毕业的儿子直接去学习骨科技术，同时读业余医学大专，迅速开展创伤业务。现在，经过十几年发展，成为一家年收入4亿多利医院。庚医生基本上承包了当地工厂的手外伤及其他开放性损伤的病人。庚医生深知中国管理精髓，尽管其家族下一代均是学渣，无考入医学院校的能力，都上的是一种自费的医学大专，医院的中层科室主任。庚经常短医院开展新业务，但从不培养年轻医生，基本上5年前的医生和5年后的医生一对比就会发现除了他自己的亲戚，其他的都换了。
辛医生是笔者认为最神奇的一个医生。辛医生是农村娃，没有任何背景，个人非常努力，很医院。鉴于手外医生的市场价格太高和跳槽频繁，难以管理，辛医生从卫校招聘数个年轻护士，有男有女，挑出其中有夫妻关系的护士，专门培训其在显微镜下吻合血管的技术，时间一长，配合默契技术熟练、断指再植成活率高。两个人是夫妻，还都是护士，无法跳槽，工作勤奋踏实。而招聘的有资格证书的医生是不允许做手术主刀，只能给护士拉勾，当然术者的名字是有资格证书的医生。这样医疗，团队内耗极低，成本很低，战斗力强，医院赢得当地最大的市场。
这么多人的故事，从顶尖医生到最底层的医生都有，想必大家都会思考什么。
可能大家都非常关心灰色收入的问题，都想知道有没有，有多少，医生内部的怎么分，不患寡而患不均问题怎么解决。其实这些问题不关键，只是医疗发展规律的外在表象。比如笔者，如果你告诉我几个公开的数据，医院的多少、分布情况、医院和医生的等级，专科成立时间、新技术发展历程、医保政策、院领导的任期等，笔者会自然而然的猜准各个医生的收入。至于收入是从红包来或是回扣来，医院正大光明的发，只是形式的不同。
以上故事让笔者经常想骨科的未来。今日骨科有如烈火烹油，鲜花着锦，未来哪？或者说外科的未来是什么？从外科起源而言，外科是给人做有创伤的治疗，意味着创伤的价值要小于疾病的价值。而骨科最近十年内的发展成就除了更先进的固定器械外，集中在疼痛和畸形治疗上。有必要把那么多资源放在解决疼痛上吗?而且，固定器械的发展不是医生主导的，是材料科学的进步带来的。还有，大量疼痛和畸形的病人的出现与新技术出现既往积累病人的喷发有关系，与医生手术适应症放宽也有很大的关系。十年后,会怎么样?目前，最难考的硕士博士可能就是骨科专业了，这些学生的未来发展方向选择对了吗?
以上故事也让笔者思考医生知识面和疗效的关系。比如一个腰痛，可以有很多治疗方法：1、简单的卧床休息；2外用止痛药物和口服止痛药物；3、局部封闭；4椎管内封闭；5臭氧；6理疗，包括冲击波、激光、超短波等；7、射频；8中医推拿、熏蒸、针灸；9手术椎间盘髓核摘除；10手术腰椎固定等。这十种方法都会有一定效果。对一个病人而言，哪个疗法是最好的哪。而且目前没有医生能够全部通晓这几大类技术，而没有相关的经历怎么能知道技术是不是好哪？医疗效果怎么评价哪？怎么管理哪？
以上故事也让笔者思考“什么是病人”这个基本问题。目前腰腿痛的病人占据了骨科的半壁江山。那么几十年前，没有关节置换和脊柱固定的时候，人们是怎么生活的，他们都认为自己是病人吗？现在这么大量的骨科手术最主要的原因是什么？骨科医生是不是把手术后的情况向病人描述的过于美好了？是不是过度医疗哪？但是，病人在疼痛，也不能不治疗啊？
以上故事也让笔者思考“医生如何成长”这个问题。众所周知，骨科医生要做手术，医院很多素质差的医生会想方设法，甚至“买”来把病人截流下。与此同时，有很多聪明的医生没有动手实践机会，即使在医院也不例外。
类似还可以列举很多，因为都不重要。读者可能看出来了，笔者描述的重点是医生如何突破同质化竞争而取得成功的，或者说中国医疗内部关系复杂会消耗很多资源。
而且，没有一例成功是建立在高效率的疾病治疗流水线基础上的。
没有对比就无法理解。医生、医院管理者、政府、资本都应该看看这个真实、正不断向前演绎的故事——印度心脏医生DeviShetty医院模式。以下内容来自网络。
谢蒂作为德蕾莎修女的心脏外科医生进入公众视线，取得了医疗威望。开办院长后，参照日本的企业重新设计了汽车生产过程的方法，对心脏进行了过程创新（或者说管理创新），而不是产品创新（手术并不新）。使医生产出率大大增加。医院每周大约要实施例心脏手术。年，Narayana的42位心脏外科医生进行了3,例心脏搭桥手术，手术成功率也很高。
美国心脏病学会首席执行长勒文曾经分析到：那些医院，他们的医疗质量也随之提升，原因很简单，医生们熟能生巧。勒文说，在Narayana医院，大量的病人使得各个医生可以专注于心脏手术的一到两个具体类型。医院，没有足够的病人让一位外科医生专注于某一类型的心脏手术程序。举例来说，Narayana医院的外科医生约翰在30年的从医生涯中进行了将近4,次复杂的法洛氏四合症儿科心脏手术。这种手术能一次修复四种不同的心脏异常症状，是心脏外科中高难度手术。其他国家的很多医生也许一辈子也无法达到这一心脏手术数字。（为了让读者理解这是一个登峰造极的数字。不妨数字分析一下。据统计，我国每年都有近15万先天性心脏病患儿，发病率高达0.8%。法洛四联症发病率约占所有先天性心脏病的10%，即我国每年有10名患儿.有近一半的患儿死于3岁内。或者说中国每年法四手术量最多是5台。换言之，约翰医生每年的手术量是中国手术量的十分之一，名副其实的专病医生。）
大量的病人带来了“规模经济效应”，一方面通过提高数量，降低成本。有了规模后可以绕过医疗设备销售商，从供应商那里直接购买，进而大幅削减药品和耗材成本。另外一方面，医生多且互相之间可以替代，医院议价能力下降。医院心脏外科医生的薪酬按印度的通行水平支付，年薪从11万美元到24万美元不等，具体视经验而定。谢蒂的薪酬接近50万美元，手下的外科医生说，他们每天做两到三台手术，每周工作六天，一般每周工作60到70个小时。住院医生的工时跟他们一样。相比之下，美国的外科医生一般每天做一到两台手术，每周工作五天，每周做手术的时间少于60小时。所以印度病人价格也降低。医院对开心手术的收费平均为2,美元；相比之下，医院则要根据手术复杂程度不同，收费2万至10万美元不等。
谢蒂的取得了巨大的经济成功；在Narayana的隔壁，谢蒂还修建了一座有1,医院和一座有医院，医院分享实验室和血库。医院协会的数据，谢蒂的家族企业公布税后利润率为7.7%，医院的平均水平6.9%。
所以我们看到，谢蒂建立了非常强劲的标准化运营流程，不但治疗病人有出色的疗效也培养大量出合格医生，不但降低了病人医疗费用，也让技术成熟的医生安心工作，不去跳槽。
当医院的低价策略更像是短期的市场行为，医院获得市场垄断地位时应该会提高医疗价格。当然，这是很久以后的事情。
读者可能会说多点执业好，医院的约翰医生到一个新的区域，会显著提高当地的心脏外科水平；如果这套体制能够在其他地区复制，也会造福社会。事情远没有如此简单。第一，医院内部医生都是螺丝钉，不具备全面的能力。医生过于专病种后很可能其他病经验就降低，医院无法汇集足够数量的专病，医生能力得不到完全的发挥。第二，医生跳槽后生活舒适度下降。比如约翰医生，医院要重新打造助手、护理团队、公关人员，并承担市场风险。远不如在内部拿高薪。第三、医生管理难度非常大，如同笔者讲的骨科医生故事一样，不是所有的人都能够管理好下级医生，医生组成合力有共同的愿景难度相当大。辛蒂医生的能力很可能很多医生不具备。
作为对照，可以研究中国私立手外科发展历史，医院因为医生频繁跳槽，很难组建稳定医生的团队，也就很难保持疗效的稳定。当然，医院也有很好的经验值得总结，留待后文交待。
同样作为对照，医院，医院大多投资小、规模小，往往就是租一个街边的三层楼，就开始做营销，使劲收集病人；医院技术含量低，整合性技术没有，都是包皮、阴道炎等常见门诊病人；医院不培养医生，虽然广告上各种专家坐诊，实际上根本没有那回事；莆田系虚假多，欺骗多，骗到一个病人就往死里坑。总之，医院可以说是丧失良心的恶臭之地，即使这样，还有一堆媒体为其洗地。
最近一段时间，鼓励社会办医的宣传一浪高过一浪。在整个社会没有好的医疗伦理（或者用新英格兰医学杂志的professionalism），没有合适的医疗法规，医院管理制度，医院经验模式，没有懂管理的医生等等情况下，放任资本之狼进入，绝非医生之福，更非病人之福。
对中国医生而言，谢蒂医生成功具有不可复制性，第一医生个人品牌建立。为名人特蕾莎修女做手术带来的威望，医院早期的品牌、营销等问题；第二医生个人能力。谢迪自己本身是从基层实战出来的专家，一切流程、操作都能抓住细节进而管理。医学的黑箱也罢，潜规则也罢在谢迪医生面前是透明的。以上两点大多医生不具备。在中国有最高知名度的医生是微博大v，好几个医生的粉丝都达到数百万。第三、医院的治理结构是岳父投资、儿子管理财务、行政，谢蒂负责技术和市场拓展。即资本、管理层、技术人员对接毫无缝隙，而且是一家人三代人，创业团队内部非常和谐，战斗力当然报表。医院能够做到哪？
当把中国医院的故事结合在一起，最容易想到就是请国外的人来帮我们解决医疗问题。不妨再深入思考一下，我们缺什么，我们有规模庞大的技术精湛的专科医生，不乏市场能力强的人才，有一大批运营过上千张床位的院长，也有大规模集中同质病人的能力，我们也一直如饥似渴的学习西方的管理经验。那我们缺什么哪？当然，你可以说缺制度缺政策，然后鼓吹医生自由执业移动医疗等等。你不是没有看到国外医疗制度同样是社会的沉重负担、在苟延残喘的事实，只是闭着眼睛捏着鼻子说“国外就是好”。
所以，实际上，中国医疗缺的是市场。不妨从更高角度看，就会发现，医疗市场的饼就那么大。医疗费用总额一定，药品贵医生治疗技术费用就低；病人总数一定，医生如果想少干活，不忙碌，科室必须增加2倍的医生人数；如果主任把手术做了，底层医生就没有机会了。同样，基层病人多了，大医院就少，基层病人少了，大医院就多。同样，主任收入增加了，底层医生收入就降低了。同样，病人希望不排队不去跟着医生屁股后面走，那么医护必须围着你转。
总之，医改如果在恒量内分割各方利益，谁也把握不好平衡，而且医生内部治理会非常困难。所以，不如做去增量而共赢。
做增量只有抢占国外医疗市场。
前几天微博上提出中国医生应该走向世界时，遭到不少冷嘲热讽，是的，我们医疗水平确实没法同英国美国比，但棒子和阿三都比不过吗？据报道印度每年从国外病人身上挣到医疗收入1亿美元，韩国美容也每年亿美元的国外医疗收入。笔者很惋惜，为什医院，医院能够做到国际知名，甚至从来没有走出去的想法；而中国医生技术精湛勤勤恳恳，却天天担心自己被砍被打被杀。
中国医疗行业的人们，是不是把眼睛抬起来，看看世界，看看未来。
TKA技术实战攻略系统研修班培训讲师：翁习生
活动时间：年7月11日（周六）
活动地点：河南郑州建国饭店
学员对象：从事关节外科手术的主任医师、副主任医师、主治医师
学习投资：7月10日以前元/人
报名网址：