年7月，中华医学会骨科分会制定了《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》，为我国临床医护人员预防骨科大手术深静脉血栓的发生提供了重要依据。该建议于年又被修订成为《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）》。年，《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》（以下简称《指南》)正式出台。《指南》的颁布促使国内骨科界加强了对骨科围手术期预防深静脉血栓发生的重视，促进预防工作向规范化、科学化、标准化方向迈进，以减少深静脉血栓的发生率。《指南》主要是针对近年来，在包括中国在内的亚洲地区，骨科大手术后深静脉血栓的发生率较高这一现象而制定，为临床医务工作者提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗方案。《指南》中有许多内容值得骨科病房的护理管理者深人学习和贯彻落实。现结合我院在这几年中的护理实践，从护理管理角度对《指南》进行浅析。
1重点人群
1.1发生深静脉血栓的高危人群
《指南》中明确指出，由于骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，如不采取有效的预防措施，术后患者容易发生静脉血栓栓塞症（VTE）。因此护理人员对于行人工髋关节置换术、人工膝关节置换术以及髋部周围骨折手术的患者，应当警惕VTE的发生。另外，还需重点了解患者有无创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、恶性肿瘤、中心静脉置管、慢性静脉机能不全等继发性危险因素，以及有无凝血功能障碍等原发性危险因素。如果合并有以上的危险性因素，则患者发生VTE的高危性进一步增加。患者人院时，护理人员便应从以上方面进行评估，如果患者具备以上高危因素，则从入院起就应重点加强和指导，积极采取预防措施，尽可能降低VTE的发生率。
1.2物理预防的禁忌人群
护理人员应当在采取物理预防措施时，注意对有以下情况的患者禁用物理预防：①患有充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿的患者；②患有下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞的患者；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于患有腿部局部情况异常（如患有皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）的患者、患有严重下肢动脉硬化或其他缺血性血管病患者、腿部严重畸形的患者。
1.3药物抗凝预防的禁忌人群
对于使用抗凝药物的患者，应当注意有无绝对禁忌证，如大量出血、骨筋膜室综合征、肝素诱发血小板减少症、孕妇、严重头颅外伤或急性脊髓损伤。此类患者应当禁用药物抗凝法。而对于有既往曾发生颅内出血或胃肠道出血，患有急性颅内损害或肿物、血小板减少或凝血障碍或类风湿视网膜病的患者，则为相对禁忌证。
2重点时段
2.1发生深静脉血栓的高危时段
《指南》中指出，骨科大手术围手术期深静脉血栓的高发期是术后12~24h，这一阶段并没有明显的深静脉血栓的临床表现，但后果严重。因此凡是骨科大手术术后患者，应该在此时段之前充分做好预防措施。在此时段之后，要在继续预防的基础上，注意观察患者有无深静脉血栓发生的征兆，如观察下肢肿胀程度、有无色泽改变、皮温是否增高、是否存在浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。必要时，应测量两侧下肢相应的不同平面的周径，若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，应及时通知医生。
2.2运用抗凝药物后
《指南》中推荐的预防措施之一为药物预防，如应用低分子肝素、低剂量普通肝素、磺达肝葵钠、维生素K拮抗剂等药物。但由于使用这些药物会增加患者出血危险，因此需重点使用抗凝药物后的时段内并发出血的可能性。
3重点指标
3.1术中和术后充足的液量是预防深静脉血栓必不可少的环节
由于行骨科大手术的患者多属高龄患者，大多合并多系统、多器官功能减退或器质性病变，血管弹性差，血流速度相对缓慢，血液呈高凝状态，加上术前常规禁食、禁饮限制了液体入量，导致血液进一步粘稠，血细胞更易聚集形成血栓，从而诱发肺栓塞。因此，对于大手术患者在心肺功能许可的前提下，应强调保证足够静脉输液量，在达到扩容和保证术中灌注量目的的同时，又可有效稀释血液，降低血液粘滞度，以减少静脉血栓的发生几率。
3.2定期监测凝血功能是安全药物预防的保障
由于肝素会延长凝血酶原时间（APTT）,增加严重出血的危险；会造成血小板计数减少，甚至会导致血小板减少症（HIT），因此护理人员需各凝血功能指标。患者如果出现患肢术后皮下瘀血较多、伤口渗血多等情况及时与医生沟通，及时调整医嘱内容，避免产生其他不良反应。
4重点环节
4.1开展“医护一体化”合作模式是各项措施落实的基础
护理人员需与医生充分沟通，采用“医护一体化”工作模式，在整体护理的基础上让护理工作全程参与到医疗工作中。参与医生查房、术前讨论、术后治疗方案的确定以及康复方案的实施，掌握患者病情动态及诊治计划，及时评估患者发生深静脉血栓的高危性，保障相应措施的执行。护理人员要及时将在临床上观察到的情况反馈给医生，便于医生全面掌握病情、制定合理治疗方案。
4.2建立良好的护患合作模式是调动患者主动性的前提
护理人员应注重患者的知情权，让每一位患者术前了解手术后可能发生深静脉血栓、肺栓塞及有可能造成的危害，让患者在思想上高度重视，以便充分发挥患者的主观能动性，以主动配合各项医疗护理行为，积极进行术后功能锻炼，最大程度降低发生深静脉血栓的风险。
5重点事项
5.1良肢位和功能锻炼是预防深静脉血栓的有效途径
手术前后抬高患肢、术后尽早进行功能锻炼有利于静脉回流，从而降低深静脉血栓形成的几率，减小肺栓塞发生的可能性。因此护理人员应当指导患者尽早主动进行功能锻炼，术后尽早鼓励患者下床活动，促进静脉回流，有效降低深静脉血栓发生几率。
5.2开展护士业务培训是提高护理质量的基石
《指南》中涉及的护理操作较多，如康复训练、足底静脉泵的使用、各种抗凝药物的使用、患者各项指标的评估等。因此，护理管理者应当重视对护理人员的专业技能培训，让每一位骨科护理人员都能够领会《指南》的精神，熟练掌握各种康复设施的使用要领，能够教会患者康复锻炼的正确方法，更重要的是能够熟练掌握如何判断和正确处理深静脉血栓和肺栓塞，以便对发生深静脉血栓的患者尽早进行医疗干预，降低并发症带来后果的严重性，促进患者尽早康复。
《指南》的颁布不仅让骨科临床医生在预防深静脉血栓方面有了参考依据，更提醒了骨科的护理管理者高度重视与深静脉血栓发生密切相关的多个因素，以便积极采取有效的预防措施，尽可能降低深静脉血栓的发生率，真正提高护理服务质量.
作者：朱红
来源：中国护理管理杂志
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