手术技巧侧卧位无牵引床股骨髓内钉内固定

Kuntschner等最早提出在长管状骨骨折固定手术中闭合复位扩髓髓内钉的概念，该技术在股骨骨折中应用时，Kuntschner更喜欢在侧卧位下实施。

Kuntschner的方法在美国率先被「西雅图团队」所采用，这其中包括Hansen以及Winquist等医生。而在不用骨科牵引床或骨牵开器的情况下，如何更为简练的应用该技术，相信一定是广大创伤骨科医生感兴趣的话题。

为此，美国骨科医生Carr在发表于Orthopedics杂志的一篇文章中，对侧卧位不应用骨科牵引床股骨髓内钉内固定技术进行了较为详细的阐述，现将该文的要点部分介绍如下。

这一技术适用于各种类型的股骨干骨折和股骨近端骨折，在肥胖患者中更具优势，但不适用于存在脊柱不稳的患者。最好术前备好骨牵开器，除非患者的手术在急诊直接实施。

手术在全麻或脊椎麻醉下实施，患者侧卧在可透视的手术床上（建议应用没有中央基座的手术床），患侧肢体朝上，两大腿之间放置一小枕，应保证患侧肢体处于水平状态，而不是远端部分下垂。

处于下方的一侧下肢其腓骨头/腓总神经区域放置软垫（图1）。躯干应用捆绑带固定以维持患者在手术床上的位置。患肢消毒，铺巾，包裹，但需要暴露出髋部，大腿以及膝关节等部分。

图1患者侧卧于手术床上，两大腿之间垫枕。注意将在下方肢体的腓骨头区域放置软枕，放置腓总神经损伤

图2切口位于后方，手术医生可在转子区自由地进行手术操作。此处最好采用经皮切口实施手术

经患者的一侧置入C臂。通常情况下，需要屈曲髋关节，以便C臂与患侧大腿垂直的时候透视（图3），股骨干侧位需要将C臂穿于手术床的下方，旋转C臂即可得到正位投照的方向。术中可通过调整C臂的方向或患者的位置以获得最佳的透视影像。

图3在侧位X线像下经股骨梨状窝插入导针（A）；注意C臂从患者的后方穿入，保持与大腿垂直。侧位相下轻微调整导针的位置，以便导针准确插入股骨中（B）；未作包裹处理的C臂可将球管升高、倾斜以便获得髋侧位图像（C）

根据患者体型，在大转子近侧5-10cm处做一小切口。经筋膜做深层分离以找到正确的进钉点（根据应用的髓内钉类型，或大转子尖或梨状窝）。

屈曲髋关节后通常可感觉到臀中肌的后侧边缘，开髓时应尽可能小的损伤臀中肌。正侧位透视下正确找到进钉点后，应用锥钻开髓，并置入导针。之后应用扩髓器扩大近端股骨髓腔。带有球形尾端的导针更容易插入股骨近端。

助手「滑雪橇式」纵向牵引患肢（图4）。

图4「滑雪橇式」纵向牵引（A）；股骨正位投照完毕后，旋转C臂进行侧位相透视（B）

在这一操作中，助手需要双手牢固的抓持住患肢踝部，脊柱平直，双臂伸直，后背靠在椅背上进行纵向牵引。这种情况下，牵引的时候助手可利用自身体重优势，这既可以增加牵引的力量，也会减少疲劳感。此时，髋关节通常屈曲20°-30°。通过纵向牵引近端和远端骨折断端的对位通常会得以矫正。

钝头导针经骨折断端插入股骨髁间窝。测量所需髓钉的长度，扩大髓腔（图5）。合适大小的髓内钉经骨折断端插入髓腔，注意大腿的长度，旋转以及对线等情况。

通常情况下，屈小腿内旋大腿10°-15°即可获得股骨的适当旋转对线。屈小腿使之垂直股骨髁的横轴可作为旋转角度的参照。

旋转对线可采用两种参照方式完成，一种沿股骨颈长轴放置的导针，另一种是在前倾位下放置定位克氏针作为参照，调整屈曲小腿的旋转位置，观察其与参照之间的相对角度以便获得合适的旋转对线（图6）。

图5扩髓时注意屈曲，前倾髋关节。这种情况下，手术医生的操作没有胸壁或臀部的阻挡；图6.前倾位放置颈部导针，旋转髓内钉以便与之匹配，在应用头颈髓内钉时可采用这一参考方式

作者的经验是，股骨颈通常与地面呈垂直对线，因此，在大腿上内旋小腿10°-15°可基本实现旋转解剖对线。在应用股骨头颈髓内钉（股骨近端髓内定）时，前倾位放置的颈部导针有助于髓内钉与股骨颈旋转匹配。

另外也可通过将股骨颈前倾与屈曲小腿之间的相对角度作为旋转对线的参考。注意定位克氏针与地面垂直，作者建议将小腿相对地面内旋至-度可实现正常情况下的股骨前倾。

置入锁定螺钉。远端锁定螺钉由外侧向内侧置入，C臂应尽可能升高，以便于置入螺钉。此时，术者在患者的前侧进行操作最为舒适（图7）。在进行远端锁定时，应注意保持肢体的旋转位置。

图7术者在患者的前侧实施远端锁定，钻孔方向朝向地面（A），此时应保持肢体的旋转位置。未作包裹处理的C臂位置（B）