［关键词］骨科手术;感染;术中冲洗;
doi:10．/j．issn．－．．06．
按照卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》中
手术部位感染可分为三类：
表浅切口感染、深部切口感染和器官腔隙感染
时间上界定为无植入物者术后30d内、有植入物者术后1年内发生的与手术有关并涉及表浅、深部、器官腔隙的感染均应列为外科手术部位感染。骨科手术解剖层次多而复杂，部位深，手术中往往需要内植物，局部组织修复能力及抗感染能力差，一旦发生手术部位感染，往往产生灾难性后果;而且，骨科再手术几率高，术后感染增加患者痛苦及经济负担。因此，探究预防骨科手术感染措施具有重大而深远意义。预防骨科手术感染，可从术前、术中、术后等多个环节予以预防。
本文仅就术中冲洗对预防骨科手术感染的研究进展做简要综述。
手术切口在闭合前冲洗并及时应用吸引器迅速吸出清洗液，能够去除切口中的碎屑、异物、血凝块等各种异物，避免残留;同时冲洗还能明显减少深部及切口上沾染的细菌数量，延缓细菌繁殖，是预防切口感染的重要措施之一［1］。术中冲洗除具有物理冲刷、消除残留作用外，冲洗液中辅以各种抑菌剂可起到抑菌功效。
1冲洗液的类型生理盐水是与哺乳动物血液和淋巴液几乎等渗的无机盐溶液，以0．9%的氯化钠水溶液最常用。由于生理盐水与人体内环境液几乎等渗，因此它能够维持细胞膜内外张力平衡，避免细胞广泛破裂。临床实践和实验均已经表明，用生理盐水冲洗创口在减少创面或切口的细菌、宏观和微观颗粒污染和降低感染率方面是有效的，可单独使用［1］，也可加入聚维酮碘、氯己定、苯扎溴铵溶液、抗生素、肥皂液等。
Breslin等［2］研究表明:手术后24～48h机体的细胞免疫功能严重抑制，可使正常伤口愈合延迟且容易继发感染，T细胞功能与正常伤口愈合过程中成纤维细胞的活性有密切关系，淋巴细胞处于高渗环境时其活性成倍增加，淋巴细胞活性的增加可提高成纤维细胞的活性，促进伤口愈合。一项通过对骨盆、脊柱手术以及髋膝关节置换手术的术中冲洗液的对比实验研究显示:0℃～4℃的3%高渗冰盐水组比高渗盐水组、冰盐水组术中、术后出血量明显减少，疼痛程度明显减轻(P＜0．05)，术后切口水肿程度明显减轻，切口血肿发生率和感染发生率也明显降低(P＜0．05)［3］。
临床工作中，为了预防创面的感染，使用抗生素溶液冲洗开放性骨折创面的方法较为普遍。但Ince等［4］的实验结果表明，当局部庆大霉素浓度为12．5～．0mg/ml时，持续应用48h，虽然对细胞数量无明显影响，但对碱性磷酸酶和成骨细胞的活性却有明显的影响，并降低骨的修复与骨愈合的能力。因而庆大霉素液冲洗被认为不适用于开放性骨折创面。
Patzakis等［5］对两种含抗菌药物的冲洗液用于各类开放骨折的创面冲洗进行了前瞻性随机双盲对比性研究。一种冲洗液含环丙沙星，另一种冲洗液包含头孢羟酮和庆大霉素。发现对于I、Ⅱ型开放性骨折创面，单用环丙沙星冲洗的感染率为5．8%，头孢羟酮联合庆大霉素冲洗的感染率为6%;对于Ⅲ型开放性骨折，单用环丙沙星冲洗感染率明显升高(31%)，而后者的感染率为7．7%。
结果表明，对于I、Ⅱ型开放性骨折创面，两种冲洗方法的结果无明显差异，而对Ⅲ型开放性骨折，冲洗结果却有明显差异。因而，他不主张单独应用含环丙沙星的冲洗液冲洗Ⅲ型开放性骨折的创面，并建议在联合应用抗菌药物时，可选用氟喹诺酮类替代氨基糖甙类。灭菌皂液或苯扎氯铵这类洗涤液由于其表面活性，可有效减少骨骼肌肉表面的细菌数量，通过破坏疏水和静电力的作用，清洁液能抑制细菌黏附于软组织和骨Angle等［6］的体外实验显示:用橄榄皂液冲洗去除来自钢板、镙钉、肌肉和骨的细菌，优于用抗生素溶液或生理盐水冲洗。
Angle对例下肢开放性骨折进行了一项前瞻性随机对比性研究。他比较分析了橄榄皂(在3L液体中含橄榄皂液80ml)冲洗例与枯草杆菌素冲洗例(在3L液体中含枯草杆菌素00单位)的作用，冲洗量依骨折类型而有所不同(I型用3L，II型用6L，III型用9L)。他发现在手术部位感染率或骨延迟愈合等方面的差异无统计学意义，但是用枯草杆菌素冲洗伤口的患者伤口愈合不良率(9．5%)显高于肥皂水冲洗者。因此他指出与用抗生素液冲洗相比，肥皂液冲洗有利于去除有机物，且可减少伤口愈合的问题。
碘伏是一种较为常用的冲洗液，原液常用于皮肤表面消毒，毒理学研究显示当接触到皮肤、黏膜时碘伏逐渐分解，缓慢释放出活性碘，氧化细菌原聚蛋白中的活性基因，并与蛋白的氨基化合，使其变性，从而达到杀菌的目的。Merrill等［7］一项微生物学及临床研究显示:碘伏作为一种手术部位消毒剂完全可以胜任所有手术要求，它可以迅速减少细菌菌落数，持久生效，术前消毒使用可降低术后感染。
吕德锋等［8］对例开放性四肢骨折及手足外伤的患者使用3‰聚维酮碘液浸泡冲洗伤口，降低了感染的发生率。Okike等［9］对比性实验研究的结果表明，抗生素液与生理盐水冲洗伤口的效果无明显差异，冲洗的目的不在杀菌，肥皂液对清除泥土类、有机质类物质很有效，而且对破骨细胞与骨母细胞的功能影响最小。
最近，Owens等［10］通过在感染铜绿假单包菌的动物实验说明:生理盐水、杆菌肽溶液、橄榄皂液、苯扎氯铵均能减少细菌数，其中效果最突出的是橄榄皂液(可以减少至实验中原细菌数的13%)，其后依次为苯扎氯铵(18%)、杆菌肽溶液(22%)、生理盐水(29%);48h后，实验数据统计各组中均有细菌再次生长，其中橄榄皂液中细菌繁殖数最多(达到实验中原细菌数目的%)，其后依次为苯扎氯铵(94%)、杆菌肽溶液(89%)、生理盐水(68%)。因此他得出结论为:各种冲洗液除了生理盐水，可能很难获得临床效果，他提倡使用生理盐水冲洗。
2冲洗的方式Gross［11］报道一种采用脉冲喷射冲洗法，其原理是用高压气体将水压出，通过脉冲发生器，将直流变成脉冲水流，以～0次/min速度喷水ml左右，每平方厘米压力为2～2．5kg，实验证实这种方法不仅可以避免直流冲水时持续压力造成的组织冲击损伤，而且脉压冲洗有增压期和减压期，组织得以收缩，是有效的冲洗方法。
Anglen［12］在所作的一项前瞻性随机试验:在开放性骨折创口，6L及9L冲洗液组，脉冲冲洗较冲洗球冲洗在减少细菌数方面更有效;3L冲洗液组，脉冲冲洗及冲洗球冲洗无统计学差异。Major等［13］报道在开放性创口中脉冲冲洗较冲洗球灌洗效果更加确切。
目前关于冲洗方式争论的焦点是采用高压、低压的脉冲式压力冲洗更能有效地清除创口内细菌量与污染物。Hasinger等［14］实验发现，与低压脉冲灌洗的对照组相比，高压脉冲灌洗羊的肌肉使细菌种植的范围更深，细菌滋生的数量也更多。
Okike［9］体外研究结果表明:高压脉冲与低压脉冲清洗方法对伤后3h的创口清除细菌的效果是类似的，高压脉冲清洗方法仅用于6h后的伤口冲洗，高压脉冲灌洗在除去细菌、组织碎屑比低压脉冲灌洗更有效，但是，对骨组织的损伤也相对较重，并且容易将浅部细菌带入深部组织。
Sungaran［15］实验证实使用低压至中等压力冲洗既可减少骨和软组织损伤，又能去除细菌和颗粒物质。Owens［10］使用高压脉冲灌洗(19磅/平方英尺)和低压冲洗球灌洗均能减少细菌数，两者不具有差异性。
参考文献
［1］杨雪英，陈华，郑慧琼，等．例腹部手术切口感染调查
及对策．医院感染学杂志，，15(8):－．
［2］BreslinBJ，PrtersonJM，BarbulA，etal．SignificanceofT
1ympho－cytesinwoundhealing．Surgery，，(2);
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［3］郭宏．高渗冰盐水在骨科手术中的应用研究．护理研究，
，23(5):－．
［4］lnceA，SchmzeN，KarlN，etal．Gentamicinnegativelyinfluenced
ostcogeniefunctioninvitro．IntOrthop，，31:
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［5］PatzakisMJ，BainsRS，LeeJ，etal．Prospective，randomized，