手术介绍
股骨干骨折是严重暴力外伤，一般需要手术治疗，但如果按照以往的切开复位内固定方法，以钢板作内固定，则经常出现一些并发症，如钢板断裂、感染、骨不连等。闭合复位髓内钉内固定术是目前比较常用的方法。有证据证实相对于髓外的置入物，髓内钉在治疗这个困难区域的多数骨折方面是有优势的。该技术难度大，但效果较好，并发症较少，病人术后第二天即可下床行走。
术前准备
1．软组织评估（包括肌肉、神经、血管）；
2．术前常规检查（包括多脏器评估）+患侧股骨正侧位X线片（包含髋、膝关节）；
3．签署手术知情同意书；
4．术晨禁食水、术前置尿管、备皮、备血、抗生素皮试、术前抗生素。
手术站位
手术适应症与禁忌证
1.管状骨的骨干骨折、骨不连、畸形愈合；
2.长骨干骨折的骨延长或短缩；
3.长骨中段的病理骨折；
4.关节融合；
5.长骨关节端骨折使用特殊髓内钉（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨髁骨折）。
1.髓内钉入口处软组织严重损伤；
2.感染（入口处、髓腔、锁定处）；
3.小儿干垢端骨折；
4.多数关节内骨折。
股骨干骨折错位类型
股骨干骨折分为上、中、下三分之一的骨折，由于内收肌和外展肌群的牵拉，上下骨折端错位会有所不同，其中中段骨折最常见。
股骨干中段骨折AO分型
入路解剖
行股骨干骨折髓内钉闭合复位时，切口位置位于股骨大转子的上方，可选择经臀大肌、臀中肌或者阔筋膜张肌切开进入。
本手术采用经阔筋膜张肌入路
1.在股骨大转子顶端上方2厘米做2-3厘米的切口；
2.切开阔筋膜张肌，找到梨状窝。
术后康复
鼓励进行髋、膝关节活动度练习，出院之前应行股四头肌训练和直腿抬高练习。伤口愈合后行髋外翻训练。前六周使用拐或步行器等助行器辅助行走，建议此时进行髋和膝关节活动度练习和肌力训练。六周后如果X线片表现为进行性愈合，且力量获得恢复，即可完全独立行走。
手术步骤
本病例为股骨干中三分之一骨折的A型骨折。
1.患者侧卧于手术床上，于大腿间及健肢小腿腓总神经区域垫软枕。
2.患肢消毒铺巾裹足，暴露出髋部、大腿以及膝关节部分。
3.在股骨大转子顶端上方2cm做2-3cm的切口。
4.止血钳钝性分离肌肉直至股骨大转子，切开骨膜。
5.通过切口将入路器顶到梨状窝上，C臂机透视确认入路器与股骨干轴线平行。
6.入路器位置正确后，置入蜂窝导向器，选择合适的蜂窝孔在股骨髓腔中心钻入螺纹导针，C臂机透视确认导针在股骨干延长线上且钻至小转子处。
7.取下蜂窝导向器。
8.将12.5mm开口软钻连接到动力工具，通过入路器在股骨近端钻孔。开口软钻组合可以将股骨近端开口直径扩大至14mm。
9.取下12.5mm开口软钻和导针。
10.复位杆穿过入路器，于C臂透视下，对骨折进行复位，助手“滑雪橇式”纵向牵引患肢，利于复位杆插入骨折远端。
11.钻入圆头导针并C臂机透视下确认圆头导针远端到达髌骨上极。
12.取下复位杆。
13.使用8mm空心软钻沿着圆头导针进行扩髓；依次加大软钻型号，直至扩髓时声音变为“嗒嗒”，扩髓完成后取下软钻；根据最终软钻的直径，选择髓内钉的直径（比软钻直径小0.5mm或1mm）。
14.使用量尺测量露出股骨外面的圆头导针长度，从而测出所需髓内钉的长度。
15.取下入路器和14mm软钻，沿着导针置入髓内钉，髓内钉到达位置后，取出导针，于C臂机透视下确认髓内钉与股骨轴线对齐，近端2个螺钉都能放置于大粗隆上。
16.使用皮肤保护套筒穿过导引孔直至股骨皮质，将6.4mm钻头（带刻度）连接到骨动力，进行钻孔，但不通过对侧皮质，钻到小转子处，于套筒顶端读出钻上的刻度，作为打入螺钉的长度。
17.将6.4mm丝攻拧入钻孔，进行攻丝。
18.根据测量的长度，选择对应长度的6.4mm螺钉，将螺钉与螺丝刀连接，将螺钉拧入，于C臂机透视下确认螺钉位置合适。
19.采用相同的方法，打入第二个螺钉。
20.于C臂透视指引下，在股骨远端髓内钉孔上切开皮肤剥离至骨膜层。
21.在C臂机透视下，使用与螺钉同样直径的克氏针-针尖放在髓内钉孔的正中心，调整克氏针直至垂直股骨皮质，将克氏针打入股骨远端。
22.使用量尺测量克氏针露出股骨外面的长度，从而测出螺钉的长度。
23.根据刻度选择合适长度的5mm螺钉，与螺丝刀连接，拧入。
24.同样方法，植入远端第二个螺钉。
25.取下瞄准器，清洗缝合伤口。
参考资料
1.坎贝尔骨科手术学（第12版）
2.实用骨科查房医嘱手册.北京大学医学出版社..王炳强主编
医学顾问
周启荣：医学硕士，医院创伤骨科住院医师。擅长严重复杂四肢骨折、骨不连，严重关节内骨折的治疗，严重多发伤的救治。参与国家自然科学基金项目1项，发表中文核心期刊论文2篇，参编论著2部，申请并获批专利1项，作为参与人完成上海市医学科技奖1项。
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