浅表外科解剖
切开深筋膜与皮肤切口一致。为了找出尺侧腕伸肌和肘关节之间的间隔，请向远处看平面容易辨认的地方；近端，两块肌肉共用一个腱膜（图3-41）。从肱骨外侧上髁分离肘关节上起源的一部分。然后，用牵开器分离肘肌和尺侧腕伸肌（图3-42）。外伤时，该部位常有出血和挫伤，尺侧腕伸肌与肘关节肌之间的间隙难以辨认。在这种情况下，直接向下解剖肱骨外侧上髁是安全的，因为这个结构总是可以很容易地触诊到。深部外科解剖
将前臂完全旋前，使骨间后神经远离手术野（见图3-42，插图）。纵向切开肘关节囊，露出下半部小头、桡骨头和环状韧带。不要向前切开太远，桡神经在肘关节囊前外侧的前部。由于骨间后神经位于旋后肌实质内，容易受伤（图3-43）。神经
只要分离保持在环状韧带的近端，骨间后神经就不存在。前臂旋前使神经尽可能远离手术野（见图3-42，插图）。为了保证神经的安全，将牵开器直接放在骨骼上要特别小心。因为骨间后神经实际上可能会碰到桡骨颈的骨头，直接与肱二头肌粗隆相对，所以在其后面放置牵开器会有风险。只要肘关节向外侧开放而不是向前开放，桡神经是安全的。图3-41找出尺侧腕伸肌与肘关节之间的距离。近端，两块肌肉合并。图3-42从外侧上髁分离肘关节上缘，分离肘关节和尺侧腕伸肌。前臂旋前将骨间后神经移离手术野（插图）。图3-43纵向切开关节囊，露出小头和桡骨头。如何扩大途径
为了更完整地暴露肱骨远端的外侧半部分，通过切断外侧髁上嵴扩大浅表解剖。从前后骨膜下剥离组织，进入肱骨远端，露出小头。施加内翻力打开关节侧腔。伸展是最有用的内固定骨折和去除肘关节外侧室的松动体（见第2章肱骨远端前外侧入路）。可扩展措施在任何方向上都没有办法将这种方法有效地扩展。应用外科解剖学概述肘关节是肱骨下端与桡骨和尺骨上端之间的铰链关节。它与桡尺上关节相通。肱骨下端有两个区域：1.外侧小头与桡骨头关节。它的形状让人想起半球。内侧滑车与尺骨相连。它的形状像一卷线。它比小头延伸得更远，从而形成一种向肱骨下端倾斜的结构，并产生关节的“承载角”。滑车是开槽的；凹槽的边界内侧有一个突出的、尖锐的脊，侧面有一个较低、更钝的脊。两个关节被一根骨脊分开。肘关节由强壮的内侧和外侧副韧带支撑。前韧带和后韧带主要是囊内增厚的部分，这正是铰链关节所期望的。构成肘关节的骨骼的形状和强大的侧支韧带的存在使得不进行广泛的解剖就很难完全探查关节。关节的内侧和外侧入路提供有限的通路，除非延长。完全暴露最容易通过后入路获得。四组肌肉穿过肘关节：前方，肘关节的屈肌，由肌皮神经供应。2.后肘伸肌，由桡神经供应。3.内侧，由正中神经和尺神经供应的屈肌旋前肌群（手腕和手指的屈肌和前臂的旋前肌）。它们来自肱骨内侧上髁。4.从侧面看，手腕和手指的伸肌和前臂的旋后肌，由桡神经和骨间后神经供应。它们来自肱骨外侧上髁。每一对肌肉群之间是一个肌间平面；两个是神经间平面，可以探查。第三个节间平面位于侧群内。三个互联平面如下：1.前、外侧肌群之间，分别由肌皮神经和桡神经供应。前外侧入路使用肱骨和肱桡肌之间的间隔（见图3-25）。2.前、中肌群之间，分别由肌皮神经和正中神经供应。内侧入路使用肱骨和旋前圆肌之间的间隔（见图。3-13和3-33）。3.外侧组两个成员之间：肘肌（由桡神经供应）和尺侧腕伸肌（由桡神经的主要分支骨间后神经供应，见图3-40）。桡骨头的后外侧入路使用这个平面。外侧肌群和后肌群之间的肌间平面不是神经内平面，因为这两组肌群都由桡神经供应。不过，这个平面还是有用的，因为桡神经在肘部的近端发出分支。在外侧入路中使用的这个假神经间平面位于肱桡肌和三头肌之间的间隙（见图2-31A）。内侧和外侧的肌肉群在前臂汇合，形成一个三角形的窝，称为肘窝，内侧以旋前圆肌和外侧肱桡肌为界。三角形的上缘由一条连接肱骨内外上髁的假想线组成。神经血管结构神经正中神经在内侧穿过关节前部，被肘窝内的肱二头肌腱膜覆盖。当旋前圆肌离开窝向下延伸至前臂时，旋前圆肌的两个头部之间消失，附着在趾浅屈肌的深表面上（见图4-12）。桡神经在肱桡肌和肱桡肌之间的间隔穿过肘关节前部。它在桡肱关节线的肘窝分为骨间后神经（进入旋后肌实质）和浅神经桡神经（在肱桡肌的掩护下从前臂外侧下降，见图3-28）。尺神经在内侧上髁背面的凹槽中穿过关节，在那里很容易触诊。神经通过尺侧腕屈肌的两个头之间进入前臂的前室，这两个头是由它供应的，并且可能被困在那里。然后沿着前臂向下延伸至指深屈肌的前表面（见图3-49页）。在前臂的近三分之一处，它供应指和小指。血管
肱动脉进入肘窝，在正中神经外侧走行，位于肱肌上。正中神经从肱二头肌腱膜下穿过，它与正中贵要静脉分开，后者是静脉穿刺的常见部位（见图3-31）。在那个时代，出血是公认的治疗方式，而威尼斯切除术是用柳叶刀而不是用针头，这个部位是理发师外科医生经常使用的地方。之所以首选这个部位是因为肱二头肌腱膜保护了动脉和神经的重要结构，这为这些早期从业者提供了一个安全边际，因为他们的病人经常在插入柳叶刀时移动。在肘窝的一半，动脉分成两个末端分支：桡动脉和尺动脉。与正中神经相似，肱骨髁上骨折也可能损伤动脉（见图3-35）。桡动脉在旋前肌前经过肱二头肌肌腱内侧，位于旋后肌和旋前圆肌止点。前臂上部位于肱桡肌下方（见图4-11）。尺动脉通常从肘窝消失，通过深入旋前圆肌的深头，旋前圆肌将其与正中神经分开（见图4-13）。内侧入路的应用外科解剖前臂的五块屈肌从肱骨内侧上髁的共同屈肌起始处扇出：1.旋前圆肌（肱骨头）2.桡侧腕屈肌3.指浅屈肌（肱骨头）图3-44肘关节内侧视图。注意肘关节内侧的感觉神经和静脉。4.掌长肌5.尺侧腕屈肌（肱骨头）（图3-45）前四块肌肉由正中神经供应，尺侧腕屈肌由尺神经供应。旋前圆肌，最近端的肌肉，形成了肘窝的内侧边界。在内侧上髁截骨术后，所有五块肌肉都向后收缩。因为正中神经穿过旋前圆肌，“锚定”了群体，阻止了远端回缩（图。3-44至3-48）。肘前外侧入路的应用外科解剖
肱骨外侧上髁和髁上嵴有两组肌肉（见第4章桡骨后入路的应用外科解剖学）：图3-45前臂的五块肌肉在内侧上髁有一个共同的屈肌起点。这五种神经都由正中神经供应。尺神经在尺侧腕屈肌的两个头之间穿行。正中神经位于肱二头肌腱膜下。图3-46旋前屈肌群已被切除，显示了尺神经在内侧上髁周围运行的路线，在进入尺侧腕屈肌和趾深屈肌之间的平面之前经过远端。图3-47进一步切除屈肌。内侧上髁已被截骨。尺神经远端穿过尺侧腕屈肌与尺深肌之间的前臂。正中神经在旋前圆肌的两个头部之间进入前臂，位于肱肌腱上。图3-48关节囊已打开。肱骨从被膜上抬起。1.桡侧肌由肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌组成的三块肌肉的活动肌群2.由同一伸肌起源的四块肌肉：指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌和肘关节肘关节纯粹是肘关节的一块肌肉，其功能尚不清楚。它的远端纤维几乎是垂直的，充当肘关节的一个薄弱的伸肌，而它的近端纤维几乎是水平的，可以外展和旋转尺骨。这种不太可能的运动发生在肘部。肌电图研究表明，肌肉在伸展时最活跃，但它可能更多地起到稳定器的作用，而其他肌肉则作为原动力作用于肘部，其作用方式与肩关节的肩袖功能基本相同。其主要的手术重要性在于它形成了神经间隙平面的一个边界，用于桡骨头的后外侧入路。肘窝前入路的应用外科解剖
两个屈肌，肱骨和肱二头肌，穿过肘关节的前部。二者都由肌皮神经供应，肌皮神经在上臂的二头肌和肱骨之间。在肘部前方，它们分开；肱二头肌向桡骨肱二头肌粗隆运动，肱骨向尺骨冠状突内侧延伸。在肘部前面，肱二头肌形成一个扁平的肌腱，也覆盖在肱骨上。肌腱在伸入桡骨后肱二头肌粗隆处，在穿过前臂两块骨头之间时，肌腱旋转，使其前表面侧向。一个囊将肌腱与结节的前部分开。当二头肌肌腱穿过肘部前部时，它从内侧发出纤维组织。这种肱二头肌腱膜，或纤维板状腱膜，通过深筋膜横扫前臂，插入尺骨上端的皮下边界。肱二头肌腱膜是肘窝顶部的一部分。它将浅部神经和血管与深部神经和血管分开。浅卧的是头正中静脉、贵要静脉和前臂内侧皮神经。深埋的是正中神经和肱动脉。正中神经、肱动脉和臂静脉的关系可以通过记忆“VAN”（静脉、动脉、神经）很容易记住，它从外侧到内侧标记结构。它们都从二头肌肌腱内侧穿过纤维撕裂处（见图3-36）。肘关节后入路的应用外科解剖
见图3-49至3-52。图3-49肘关节后部的浅表视图。三头肌的三角腱膜向下延伸到它的三角形插入尺骨。尺神经位于肘关节后部的沟中。前臂后皮神经在肘关节后部横穿肌间隔。起源。肱骨外上髁和肘关节后囊。插入。尺骨鹰嘴外侧和尺骨后表面。行动。肘伸肌。神经供应。桡神经。图3-50已切除三头肌远端、尺骨屈肌和腕屈肌的起点以及伸肌肌腱。尺神经进入尺侧腕屈肌两头之间的平面。在桡侧，桡神经位于肌间隔膜的前面，在肱桡肌和肱肌之间。图3-51显示了肘关节的插入，尺骨腕伸肌的起点和共同的伸肌起点。桡神经通过Frohse弓进入旋后肌，分为骨间后神经。桡神经的浅支（感觉支）进入肱桡肌的下表面。尺神经绕过尺骨鹰嘴与内侧上髁之间的沟后，立即将其分支分给尺侧腕屈肌。图3-52旋后肌已切除，显示骨间后神经的远端经过其远端。桡肱韧带的环状部分清晰可见。参考：1.CASSEBAUMWH:OperativetreatmentofTandYfracturesofthelowerendofthehumerus.AmJSurg.;83:–.2.DEBOERP,STANLEYD:Surgicalapproachestotheelbow.In:StanleyD,KayN,eds.SurgeryoftheElbow:PracticalandScientificAspects.London:Arnold;.3.MULLERME,ALLGOWERM,WILLENEGGERH:Manualofinternalfixation.NewYork,NY:Springer-Verlag;.4.JOHANSSONH,OLLERUDS:Operativetreatmentofintercondylarfracturesofthehumerus.JTrauma.;11:–.5.JONESTB,KARENZAR,WEINHOLDPS,ETAL:Transcorticalscrewfixationoftheolecranonshowsequivalentstrengthandimprovedstability