作者：许医院
前言
上期向大家分享了两项有关韧带修复的新技术，接下来笔者将向大家推荐两种有关骨折固定的新方法。
关于骨折固定的创新，笔者查阅了一定数量的外文文献，目前大多数的研究主要集中在内植物的设计、内植物的材料以及生物力学有限元分析等方面，而有关手术操作的改进相对较少。如何在不使用新型内植物的前提下，通过手术操作和固定方法的创新来获得手术技术的改进，对于大多数临床骨科医生而言更具有指导意义。
在此，笔者向大家介绍两项有关骨折固定的新技术，它们操作相对简单、实用，并不需要使用新型内植物，同时还包含一些固定理念的创新。
NO.1
《微型钢板结合独立垂直钢丝环扎技术
治疗粉碎性髌骨下极骨折》
(References：Jae-WooCho,JinilKim,Won-TaeChoetal.Comminutedinferiorpolefractureofpatellacanbesuccessfullytreatedwithrim-plate-augmentedseparateverticalwiring.ArchOrthopTraumaSurg():–)
张力带钢丝治疗髌骨骨折是骨科临床较为经典也是最为常用的手术技术，但是张力带钢丝技术并不能治疗所有类型的髌骨骨折，就算结合传统的钢丝环扎技术亦是如此。相信很多医生都有这样的经验：大多数髌骨骨折的手术完成很快，但是对于一些下极较为粉碎，且存在骨折分层的髌骨骨折处理起来则相对棘手。
目前有关粉碎性髌骨下极骨折治疗的问题主要集中于：如何对粉碎的骨块进行有效固定。无论传统的张力带钢丝技术，还是髌骨钢板的应用，甚至粉碎性骨块切除后予以骨锚重建髌腱附丽点等技术都存在各种临床问题，诸如内固定失效、骨折移位、制动时间延长以及内植物激惹皮肤出现感染等。近年来出现的独立垂直钢丝环扎技术虽然可以解决部分问题，但是仍然不适用于骨块较为粉碎，或者存在纵行骨折线的髌骨下极骨折。
为此，来自韩国的Jae-WooCho医生团队利用微型钢板结合独立垂直钢丝环扎技术治疗粉碎性髌骨下极骨折，取得了较为满意的临床疗效。经笔者总结，主要操作如下：
?1、仰卧位屈膝20°，采用常规的髌前正中纵行切口，长约10cm。逐层显露至骨折部位，清除断端血肿及纤维组织。
?2、于近端骨折块，紧贴髌骨关节面向前上方置入1.4mm的克氏针，建立3-4个平行的骨隧道，克氏针的出针点应位于髌骨上极股四头肌腱前方，之后经隧道将钢丝置入（可在穿刺针的辅助下完成）。随后用蚊氏钳通过髌腱沿下极骨折块的下方分别将钢丝拉出（如图1a、b所示）。C臂透视确认钢丝置入满意：钢丝近端不经过关节面，钢丝远端紧贴下极骨块下方，相互平行，矢状位上位于同一平面（如图1c中所示）。
图1
?3、根据下极骨折块的大小选择合适的微型钢板（LCPCompactHand,DePuySynthes,USA），然后进行适当塑形以贴合髌骨下极下缘（如图2a所示），要求钢板必须能够完全包容下极骨折块。之后将蚊氏钳从髌腱侧方插入，确保蚊氏钳位于髌腱的下方，同时位于正中间钢丝的前方（如图2b所示）。
图2
?4、利用蚊氏钳或者穿刺针分别将两侧的钢丝穿入微型钢板最外侧的钉孔中，正中间的钢丝则不穿过钢板孔，而应由后向前包绕钢板（C臂透视如图3所示）。
图3
?5、对骨折块进行复位，当骨折块较大时，可使用点状复位钳辅助；当骨折块较小甚至较为粉碎时，收紧钢丝利用钢板环抱的原理复位骨折。
?6、将钢丝远端绕回至髌骨上方，确保骨折复位完成，与钢丝近端在髌骨上极处打结，边打结边收紧，直至骨折断端固定稳妥，之后将结埋于股四头肌腱内。值得注意的是：正中间的钢丝必须包绕钢板，防止钢板向后移位，同时对骨折起到主要的加压作用（如图4所示）。
图4
?7、再次确认固定是否稳妥以及关节的活动度，无误后置管引流，逐层关闭切口。
?8、此外，文中提到：当合并纵行骨折线时可再将另一钢丝横行穿过钢板孔内行环扎固定（如图5a所示）。当纵行骨折线涉及范围较广时可结合螺钉固定（如图5b所示）。
图5
?附：为了更好地掌握该技术，经文献查阅，笔者总结了一些相关要点：
?1、置入克氏针时必须紧贴近端骨折块的髌骨关节面，方向为前上方，确保出针点位于髌骨上极与股四头肌腱前缘的交界处。
?2、钢丝的远端应由后向前将下极骨折块包绕（如图6所示）。
?3、钢板必须足够长以确定能完全兜住骨折块，同时正中间的钢丝不可穿过钢板孔，必须包绕钢板固定。
图6
个人点评
笔者认为该技术具有以下优点：
?1、微型钢板的使用可以增加与接触面积，有效地兜住骨折块，同时可以减少应力集中，避免钢丝切割骨折线致固定失效等并发症的出现。
?2、有效克服了独立钢丝环扎技术的缺点，可适用于各种类型的髌骨下极骨折，纵行骨折同样适用，尤其适用于粉碎性骨折。
?3、可通过收紧钢丝来实现对骨折断端均匀地加压，同时可根据术中情况来控制加压的力度，避免髌骨短缩。
?4、固定牢靠，允许患者早期功能锻炼。
可能存在的问题
?1、由于钢丝需要从骨折间隙置入，当横行骨折线涉及关节面时，收紧钢丝会影响骨折的复位，甚至出现台阶状改变。由于髌骨下极不涉及关节面，因此笔者认为该技术仅适用于髌骨下极骨折。
?2、钢板位于髌骨下极难免对髌腱有摩擦或刺激，反复屈伸活动后有髌腱磨损甚至断裂的可能。
?3、当钢丝的穿刺路径出现冠状位的髌骨骨折时，收紧钢丝会导致分层的骨折移位，此情况下该技术应慎用。
?4、原文中作者所用的钢板为LCP，笔者认为是否可以更换为普通的微型钢板，这样可以降低相关费用。
NO.2
《改良的“糖果包”钢丝环扎技术结合
髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折》
(References：GyeongMinKim,KwangWooNam,Kyu-BumSeoetal.WiringtechniqueforlessertrochanterfixationinproximalIMnailingofunstableintertrochantericfractures:Amodifiedcandy-packagewiringtechnique.Injury.,48(2):-)
不稳定型股骨转子间骨折的治疗一直是临床工作中的棘手问题，早在年Evans就将其定义为：合并小转子、外侧壁以及大转子粉碎性骨块的股骨转子间骨折。目前随着髓内钉的广泛应用，大多数临床病例均能得到较好的处理。
但是股骨转子间骨折的手术复位除了常规的骨折对位对线外，还强调后内侧壁的“卡住”概念，也就是后内侧壁的阳性支撑，这是维持股骨转子间骨折稳定性的重要因素。由于髓内钉特殊的生物力学特性，这一点在髓内钉的临床应用中更为重要。对于后内侧壁较为粉碎，缺乏阳性支撑的病例，髓内钉的术后失效率较高，螺钉切割、退钉、骨折复位丢失甚至内植物断裂等并发症比比皆是。
因此，如何有效恢复后内侧壁的阳性支撑是髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折成败的关键。其方法有切开复位后钢丝捆绑、螺钉固定等，但是传统的固定方法存在骨折复位不佳、固定不牢靠等问题。近年来较为流行的“糖果包”钢丝环扎技术利用股骨小转子的解剖学特点可有效地恢复并维持后内侧壁的阳性支撑。但是，该技术的操作需要在直视下完成，切开复位骨折、直视下完成钢丝的环绕和捆绑，这些操作均会不同程度地增加创伤，延长手术时间。
为了将微创理念进行到底，来自韩国的GyeongMinKim医师团队将“糖果包”钢丝环扎技术进行了改良，无需在直视下复位和固定骨折，并将其应用于髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折的治疗中。经笔者总结，主要操作如下：
?1、应用常规的仰卧体位，患者置于牵引床固定，首先对患者行闭合复位，倘若复位满意，在股骨外侧大转子下方（相当于髓内钉拉力螺钉置入的部位）做一长约5-6cm的纵行切口。倘若闭合复位失败，需要采用微创切开复位的方法进行整复：取阔筋膜张肌切口，逐层显露至骨折断端，利用Homann拉钩的撬拨作用对主要骨折块进行复位（如图1所示）。
图1
?2、在小转子的上方和下方分别置入环形过丝器（如图2所示）后各套入一根钢丝（如图3A所示），操作时注意紧贴骨质。首先将股骨前方的两根钢丝打结后拧紧（如图3B所示），然后将股骨后方未打结的两根钢丝向斜下牵拉，使前方已拧紧的结卡在小转子前方（如图3所示）。
图2
图3
?3、将股骨后方的钢丝打结并拧紧，使前后两个结与两结之间的部分形成类似“糖果包”样的结构将小转子套住（如图4所示）。之前强调过丝器的置入注意紧贴骨质，其目的就是使钢丝位于小转子骨折块与髂腰肌之间，牵拉钢丝的同时可以利用髂腰肌的牵拉作用协助骨折进行复位。之后我们在C臂透视下通过牵拉钢丝环和利用Homann拉钩的撬拨作用对小转子进行复位（如图5所示）。
图4
图5
?4、骨折复位满意后按照常规方法置入髓内钉，确认髓内钉位置和骨折复位满意后将股骨前后方的两组钢丝打结并拧紧，并使结位于拉力螺钉的上方（避免位于骨折线的部位）（如图6所示）。手术完成，逐层关闭切口。
图6
个人点评
笔者认为该技术具有以下优点：
?1、骨折的复位无需在直视下进行，术中利用髂腰肌的牵拉作用，通过牵拉钢丝来对骨折进行复位，必要时还可用Homann拉钩协助复位，减少了显露范围，避免了更多软组织的剥离，操作相对微创，有利于骨折愈合。
?2、微创的复位结合髓内钉的微创操作，原作者认为这是完美的结合。
?3、可有效恢复后内侧壁的阳性支撑，维持骨折稳定，减少内固定失效等相关并发症的发生。
?4、该技术操作简单、实用，无需使用其它特殊的内植物，与传统的髓内钉手术相比，并不增加患者额外费用。
?5、该技术的微创理念值得学习，“糖果包”钢丝环扎技术的改良是关键。
可能存在的问题
?1、关于该技术的适应症原文中并没有明确说明，结合其固定原理，笔者认为该技术较适用于合并完整的小转子骨块且后内侧壁缺乏阳性支撑的不稳定型股骨转子间骨折（Evans-Jensen分型：4型），同时也包括外侧壁存在冠状位骨折线，通过简单的钢丝环扎能够维持外侧壁复位的病例。但是需要注意的是：对于后内侧壁和/或外侧壁较为粉碎，缺乏外侧支撑的病例，该技术并不适用。
?2、关于钢丝捆绑是否影响骨折血运的争论存在已久，支持者认为钢丝捆绑会对邻近骨折端的骨膜造成挤压、切割，从而影响骨折局部血运，笔者并不否认这样的可能性，但是具体的结论需要大样本的研究才能得出。
?3、对于后内侧壁的复位笔者仍然强调“卡住”的概念，而不仅仅只是靠拢。原文中作者报道有一例患者的拉力螺钉出现了大于1cm的滑动，因此，有效恢复后内侧壁的阳性支撑成为了影响该技术疗效的关键。
?4、事实上，股骨转子间骨折中并不是所有的小转子骨折都需要复位和固定，只有影响了后内侧壁的阳性支撑时才需要处理。
结语
如何采用简单、有效、微创的方法治疗疾病，让病人获得满意的功能康复，一直是我们骨科医生追求的目标，这也是驱使我们对现有技术不断改进的原因。医生的成长是一个不断总结和学习的过程，总结自己，学习他人。
因此，笔者认为，当代的骨科医生，尤其是年轻医生，除了总结自身经验外，还应在掌握经典手术的基础上不断接触新事物，汲取其“养分”，才能让我们在日新月异的医疗环境中快速成长。