踝关节前入路
前路入路为关节融合术提供了良好的踝关节暴露。1选择此入路而不是外侧经股动脉入路、内侧跨踝入路或后路入路取决于皮肤状况和所采用的手术技术。其他用途包括：1.踝关节感染引流2.拆除松动体3.胫骨远端粉碎性骨折（pilon骨折）切开复位内固定术病人的位置
将病人仰卧放在手术台上。将脚抬高3至5分钟，或用软橡胶绷带松松地绑在脚上，并将其牢牢地绑在小腿上，以部分方式对脚进行抽血。然后，大腿止血带充气。部分失血可以识别神经血管束，因为静脉结构会呈现蓝色。然而，必须预料到一些持续的血管渗出（图12-1）。图12-1踝关节前入路的位置。标志和切口标志内踝是胫骨内侧表面远端的球状皮下组织。外踝是腓骨的皮下远端。切口
在踝关节前面做一个15厘米的纵向切口。从关节近端约10厘米处开始，扩大切口，使其在踝关节中间穿过关节，结束于足背。小心只切开皮肤，腓浅神经的前神经血管束和分支穿过踝关节，非常接近皮肤切口的线（图12-2A）。或者，做一个15厘米的纵向切口，切口中心覆盖内踝前部（见图12-2）。间隔平面
虽然该方法没有使用真正的神经间平面，但拇长伸肌和趾长伸肌定义了一个清晰的肌间平面。两块肌肉都由腓深神经供应，但可以使用这个平面，因为两块肌肉都能很好地接受接近解剖水平的神经供应。然而，必须非常小心地使用该平面，因为它包含脚踝远端的神经血管束（见图。12-58和12-59）。浅表外科解剖
切开小腿深筋膜与皮肤切口一致，切断伸肌支持带（见图12-2B）。在踝关节上方几厘米处找出拇长伸肌和趾长伸肌之间的平面，并确定位于拇长伸肌肌腱内侧的神经血管束（胫前动脉和腓深神经）（见图12-2C）。追踪远端束，直到它穿过踝关节前部，在拇长伸肌腱后面。将拇长伸肌肌腱与神经血管束一起收回。指长肌腱外侧回缩。肌腱在支撑带被切断后开始活动，但神经血管束附着在底层组织上，需要活动（图12-3A）。或者，在pilon骨折中，切开深筋膜至胫骨前肌腱内侧（图12-4），暴露胫骨下表面和前内侧踝关节囊。深部外科解剖
对于关节融合术，纵向切开剩余的软组织，露出胫骨远端的前表面。继续切开至踝关节，然后切开前囊。通过锐利剥离将踝关节前囊与胫骨或距骨分离，露出踝关节的全宽（见图12-3）。一些骨膜剥离胫骨远端可能需要。虽然骨膜层通常较厚且易于界定，但在感染的情况下，该平面可能会被抹去；然后必须通过锐利的解剖将骨膜逐块剥离。图12-2A：在踝关节前面做一个纵向切口。B：识别并保护腓浅神经。切开与皮肤切口一致的伸肌支持带。C：确定拇长伸肌和趾长伸肌之间的平面，并注意两者之间的神经血管束。图12-3A：用神经血管束将拇长伸肌腱向内侧回缩。指长肌腱外侧回缩。纵向切开关节囊。B：收回关节囊，露出踝关节。如果在骨折手术中使用这种方法，要非常小心地保存尽可能多的软组织附着在骨骼上。细致的术前计划将允许更小，精确的切口，从而减少软组织损伤。神经
腓浅神经的皮支靠近皮肤下的皮肤切口线。切皮肤时注意不要割伤它们（见图12-2A）。在浅表外科解剖时，必须确认并保存腓深神经和胫前动脉（前神经血管束）。在皮肤切口过程中，它们是最危险的，因为它们是浅表的，并且靠近切口本身（见图12-58和12-59）。在踝关节上方，神经血管束位于在拇长伸肌腱与关节处胫骨前肌之间；拇长伸肌肌腱穿过束。只要神经血管束被识别并活动起来，就可以使用胫前肌和拇长伸肌之间的平面（见图12-59）。如何扩大入路可扩展措施虽然这种入路不能通过神经间隙平面下降，但有时它可以延伸到近端以暴露前室的结构。为了暴露胫骨近端，使用胫骨和胫骨前肌之间的平面（见图12-4）。足背的远端延伸是可能的，但很少，如果有需要的话（见图12-59）。图12-4A：交替切开胫骨前肌腱内侧的伸肌支持带。B：胫骨前外侧回缩，露出踝关节前表面。前路和后路主要用于内踝骨折的切开复位和内固定。这些入路提供了良好的内踝可视化效果。病人的位置
将病人仰卧放在手术台上。腿的自然位置（轻微的外旋）可以很好地暴露内踝。通过抬高肢体3到5分钟使其失血，然后充气止血带。站着或坐在桌子的底部可以更容易地进行正确的角度钻（图12-5）。切口
有两个皮肤切口。前路切口能很好地观察内踝骨折。它也允许检查前内侧踝关节和距骨穹隆的前内侧部分。在踝关节内侧做一个10厘米长的纵向弯曲切口，切口中点正好在内踝尖的前面。开始于近端，在踝关节上方5厘米处，在胫骨皮下表面的中间。然后，穿过内踝的前三分之一处，向前弯曲切口，在内踝前方和远端约5厘米处结束切口。切口不应穿过踝关节最突出的部分（图12-6）。后切口可复位固定内踝骨折，并可看到胫骨后缘。在脚踝内侧做一个10厘米的切口。从胫骨后缘踝关节上方5厘米处开始，沿着内踝后缘向下弯曲切口。在内踝下方向前弯曲切口，至外踝远端5cm处结束（见图12-10）。图12-5内踝入路的位置。腿部自然地向外旋转几度，露出踝关节。图12-6切口保持在内踝尖的正前方。间隔平面
这种入路不存在真正的神经间平面，但由于切口切到皮下骨，所以该入路是安全的。浅表外科解剖前切口轻轻地移动皮瓣，注意识别和保存位于内踝前面的长隐静脉。准确地定位皮肤切口将使皮瓣不必广泛地活动。在静脉旁边是隐神经，它的两个分支与静脉相连。注意不要损坏神经；损伤导致神经瘤的形成。由于神经体积小，不易识别，保存它的最好方法是保存长隐静脉，这种结构本身就没有什么功能意义（图12-7）。后切口使皮瓣活动。隐神经无危险（见图12-11）。深部外科解剖
骨折时，骨膜已经破裂。保护尽可能多的软组织附着在骨骼碎片上，以保持其血液供应。前切口
纵向切开内踝的剩余覆盖物，露出骨折部位。在踝关节前囊处做一个小切口，以便骨折复位后能看到关节面（图12-8）。这在内踝垂直骨折中尤其重要，因为关节面经常发生嵌塞。三角肌韧带的浅表纤维从内踝向前和远端向下延伸；将其分开，以便用于内固定的金属丝或螺钉能够牢固地固定在骨头上，螺钉头被软组织覆盖（图12-9；见图12-56）。后切口
纵向切开内踝后面的支持带，以便修复（图。12-10和12-11）。注意不要切断紧靠内踝后方的胫后肌肌腱；切开支持带可使胫后肌腱前移。继续在踝后周围进行解剖，向后收回内踝后面的其他结构，到达胫骨后缘（或后踝）。暴露可以减少这部分骨头的一些骨折。图12-7扩张皮瓣。辨认大隐静脉长及伴行的隐神经。图12-8在踝关节前囊内做一个小切口，以观察关节的关节表面。图12-9分离三角肌韧带的纤维，以便对骨折的踝关节进行内固定。图12-10内踝入路的后切口沿着内踝的后缘。图12-11收回皮瓣，开始切开内踝后的支持带。注意，虽然这种方法允许使用适当的复位钳来显示大多数骨折，但是该方法的角度使得移位的碎片无法从该方法内部固定。需要单独的前路入路将任何后方的碎片后推。在插入最终固定前，最好先获取一张术中x线片，显示移位的碎片用克氏针（K-线）暂时固定。由于暴露受限，这些碎片的还原很困难，并且可能出现不准确的还原。为了改善后踝的视野，进一步向外旋转腿部（图12-12；见图12-55和12-56）。神经
隐神经如果被切断，会形成神经瘤，并可能导致足背内侧麻木。通过保存大隐静脉来保护神经。血管
前皮瓣活动时，长隐静脉有危险。尽可能保存它，以便将来可以用作血管移植物（见图12-54）。如果不在靠近骨骼的地方进行深入的外科解剖，所有位于内踝后面的结构（胫后肌、趾长屈肌、胫后动静脉、胫神经和拇长屈肌肌腱）都处于危险之中。图12-54至12-56）。尽可能多地将软组织附着在骨折的踝关节碎片上；完全剥离使骨折块无血管。如何扩大入路可扩展措施为了扩大两个近端入路，继续沿着胫骨皮下表面切开。骨膜下剥离暴露整个胫骨的皮下和外侧表面。暴露范围可以扩大到远端，暴露三角肌韧带和距骨新舟骨关节。图12-12胫骨后前移。将内踝后部周围的剩余结构向后松解并缩回，露出内踝的后部。踝内侧入路
内侧入路暴露踝关节内侧。其用途包括：1.踝关节融合术2.从距骨内侧切除或固定骨软骨碎片3.踝关节松动体的清除病人的位置
将病人仰卧放在手术台上。给四肢抽血举举5分钟或用软橡胶绷带绷紧，然后给止血带充气。腿的自然外旋暴露内踝。骨盆通常不必倾斜以提高曝光率（见图12-5）。标志和切口标志内踝是可触及的胫骨远端。切口
在踝关节内侧做一个10厘米的纵向切口，在内踝的顶端居中。从胫骨内侧开始切开。在踝下，向前弯曲到脚部中部的内侧（图12-13）。间隔平面
这种方法不使用间隔平面。然而，手术是安全的，因为胫骨是皮下的，所有的解剖都停留在骨骼上。图12-13在踝关节内侧做一个10厘米的纵向切口，切口中心在内踝尖上。远端，将切口向前弯曲到脚部中部的内侧。浅表外科解剖
打开皮瓣，注意不要损伤大隐静脉和隐神经，它们沿着内踝的前缘走行（图12-14）。深部外科解剖
在关节囊前部作一个小的纵向切口，以暴露内踝与胫骨干的连接点。分离屈肌支持带，识别胫骨后肌的肌腱，该肌腱紧靠内踝后方，在骨头上刻槽（见图12-14）。向后收缩肌腱，露出踝关节后表面（图12-15A）。在骨纵向划上记号，以确保闭合过程中踝关节正确对齐。然后，对内踝进行钻孔和叩击，使其能够复位（见图12-15B）。用骨刀或振动锯，从上到下斜切内踝，在其与胫骨干交界处横向切开，通过前关节囊切口检查切口位置（见图12-15）。内踝（连同其连接的三角肌韧带）向下并用力外翻足部，使距骨穹顶和胫骨关节面进入视野（图。12-16和12-17）。由于腓骨完整，外翻受限。隐神经和大隐长静脉应作为一个整体保留，在很大程度上可以防止隐神经损伤和随后的神经瘤形成。后踝肌入路时，尤其是胫后肌入路时，尤其危险。在保留肌腱的同时保留肌腱。12-14和12-15A）。拇长屈肌和趾长屈肌的肌腱与后神经血管束一起，位于更后面和更外侧。只要仔细地进行截骨术，他们就不会有危险。12-55和12-57）。图12-14小心地收回皮瓣，以保护大隐静脉和伴行的隐神经。切开屈肌支持带，在前关节囊内切开一个小切口。图12-15A：将胫骨肌腱向后缩回。对内踝进行钻孔和叩击，并对潜在的截骨部位进行评分，以便将来进行定位。B：内踝再附着的截骨线和评分标志。图12-16内踝截骨向下缩。图12-17用力外翻足部，使距骨圆顶和胫骨前表面进入视野。特殊手术点
在骨折的情况下，当螺钉插入并拧紧时，骨折端的交叉指状阻止了两个碎片之间的旋转。截骨术中不存在这种交叉指。因此，除了一个螺钉外，还应使用两根克氏针导线，以防拧紧螺钉时发生旋转。截骨术用螺丝钉固定后，可以取出两根克氏针钢丝。也可以使用张力带固定。在任何情况下，在截骨术前，通过对准骨骼上的刻痕来正确对齐骨骼。如何扩大入路
入路通常不扩大远端或近端。踝关节后内侧入路
踝关节后内侧入路通常用于探查内踝后部周围的软组织。该方法用于内踝周围软组织的松解治疗马蹄内翻足。该方法也可用于进入踝关节后踝，但对骨折部位暴露有限，技术要求高。因此，后踝骨折的复位和固定通常采用间接技术。病人的位置
此方法有两个位置可供选择。首先，让病人仰卧在手术台上。弯曲髋关节和膝盖，并将受影响脚踝的外侧放在另一侧膝盖的前表面上。这个姿势将实现髋关节的完全外旋，从而更好地暴露脚踝的内侧结构（图12-18）。或者，将患者置于侧位，使患肢离检查床最近。弯曲另一侧肢体的膝盖，使脚踝不碍事。图12-18将病人仰卧在手术台上，膝盖和臀部弯曲，露出脚踝的内侧结构。通过抬高肢体3到5分钟或用软橡胶绷带给肢体抽血，然后用止血带充气。标志和切口标志内踝是胫骨远端的球根状皮下末端。触碰跟腱就在跟骨上方。切口
在内踝和跟腱中间做一个8-10厘米的纵向切口（图12-19）。浅表外科解剖
沿着皮肤切口加深切口，进入位于跟腱和内踝后部周围结构之间的脂肪。如果跟腱必须延长，在伤口的后皮瓣处确认并立即进行延长。在覆盖剩余屈肌腱的前皮瓣上确定筋膜平面。切开筋膜纵向，远离内踝背部（图。12-20和12-21）。深部外科解剖
有三种不同的方法来接近踝关节后部。首先，确定长屈肌，这是唯一一块仍有肌纤维的肌肉（见图12-21）。在它的外侧边缘，在它和腓骨肌腱之间形成一个平面，它正好位于它的侧面（图12-22）。加深这个平面，通过将拇长屈肌向内缩回，露出踝关节的后部（图12-23）。第二，确认长屈肌，继续向前至内踝后部进行解剖。通过轻轻移动血管束并将其与拇长屈肌侧向收缩，使其与趾长屈肌肌腱之间形成一个平面来保存神经血管束。这种方法使一个到踝关节的后面，而不是比第一个方法更中间。图12-19在内踝和跟腱之间做一个8到10厘米的纵向切口。第三，当所有环绕内踝后部的肌腱（胫骨后、趾长屈肌和拇趾长屈肌）必须延长时，可以直接接近踝关节后部，因为在延长过程中肌腱的后部覆盖层必须分开。对于这三种方法，通过纵向或横向切开关节囊来完成入路。在入路过程中，胫后动脉和胫神经（后神经血管束）非常脆弱。注意不要强行牵拉神经，因为这可能导致神经失用。值得注意的是，幼儿的胫神经非常大，趾长屈肌的肌腱非常小。在分割任何肌肉肌腱之前，注意确认该区域的所有结构（见图。12-54和12-55）。如何扩大入路可扩展措施将切口弯曲穿过踝关节的内侧边缘，延伸至距肩关节。这个延伸暴露了距骨关节和Henry结。对于踝关节周围的所有长而弯曲的切口来说，如果皮瓣没有剪得很厚或者如果强行回缩，就会导致皮肤坏死。图12-20切开深筋膜与皮肤切口一致。图12-21将跟腱和腱后脂肪侧向回缩，露出深屈肌室筋膜。打开隔室，找出长屈肌的肌纤维。图12-22确定胫后动脉和胫神经。然后切开拇长屈肌肌腱和其他内侧肌腱上的纤维骨隧道，使这些结构能够在内侧活动和收缩。图12-23后结构向内侧回缩，露出踝关节后部。踝关节后外侧入路
后外侧入路用于治疗胫骨远端和踝关节后部。它非常适合于后踝骨折切开复位内固定。但是，由于患者是俯卧位的，如果腓骨和内踝必须同时固定，则不是选择的入路。在这种情况下，最好采用后内侧入路或外侧入路进入腓骨，并通过腓骨骨折处进入胫骨后外侧角。这两种方法都不能像踝关节后外侧入路那样提供良好的骨骼可视化效果，但都允许在手术中途不改变病人在手术台上的位置的情况下进行其他手术。其他用途包括：1.死骨切除术2.良性肿瘤切除术3.距下关节后关节融合术4.踝关节后囊切开联合运动5.钢筋束伸长病人的位置
将病人俯卧在手术台上。像往常一样，当使用俯卧位时，应在骨盆和胸部下方放置纵向垫子，以便胸部和腹部的中心部分能够随着呼吸自由移动。脚踝下应该放一个沙袋，以便手术时可以延长。接下来，通过抬高肢体3到5分钟或使用软橡胶绷带进行抽血；然后充气止血带（图12-24）。标志和切口标志外踝是腓骨的皮下远端。跟腱在接近跟骨的插入时很容易触及。切口
在外踝后缘和跟腱外侧缘中间做一个10厘米的纵向切口。从腓骨顶端水平开始切口，并向上延伸（图12-25）。间隔平面
神经平面位于腓短肌（由腓浅神经供应）和拇长屈肌（由胫神经供应；图12-26）之间。图12-24踝关节后外侧入路患者的位置。浅表外科解剖
启动皮瓣。短隐静脉和腓肠神经就在外踝的后面；它们应该在切口前面。切开小腿深筋膜与皮肤切口成一条直线，当两条腓腱穿过腿部并绕过外踝后部时，确认其位置（图12-27）。腓短肌的肌腱在踝关节水平处位于腓长肌的前面，因此，更靠近外踝。注意腓骨短肌几乎一直到脚踝，而腓骨长肌在腿部远端三分之一处是腱状的（见图。12-64和12-65）。切开腓骨支持带使肌腱松解，并从侧面和前方将肌肉收回，露出拇长屈肌（图12-28）。长屈肌是小腿深屈肌的最外侧。它是唯一一个在这个层次上仍然是肌肉发达的（见图12-65）。深部外科解剖
为了加强暴露，在拇长屈肌的外侧纤维从腓骨处切开（图12-29）。将拇长屈肌向内侧收缩，露出胫骨后部的骨膜（图12-30）。如果必须到达胫骨远端，在覆盖胫骨的骨膜和上覆软组织之间形成骨膜平面。进入踝关节时，从胫骨后侧向下至踝关节后囊，横切。图12-25在外踝后缘和跟腱外侧缘中间做一个10厘米的纵向切口。图12-26神经间平面位于腓短肌（由腓浅神经供应）和拇长屈肌（由胫神经供应）之间。图12-27启动皮瓣。切开小腿深筋膜与皮肤切口成一条直线。确认两个腓骨肌腱穿过脚踝。短隐静脉和腓肠神经走近。它们应该作为一个整体来保存，主要是为了防止疼痛性神经瘤的形成（见图12-64）。如何扩大入路可扩展措施扩大近端入路，上伸皮肤切口，确定腓肠肌外侧头与腓骨肌之间的平面。将此平面向下延伸至比目鱼肌；与腓肠肌一起向内侧收缩。接下来，将长屈肌反射到内侧，将其从腓骨的起始处分离。继续从骨间膜内侧分离到胫骨后部。图12-28切开腓骨支持带以松解肌腱。从侧面和前方收回。切开拇长屈肌上的筋膜，露出其肌纤维。图12-29当拇长屈肌的外侧纤维来自腓骨时，切开一个纵向切口。图12-30将拇长屈肌向内侧收缩，露出覆盖胫骨后部的骨膜。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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