专栏主编：朱其义
主任医师，教授，医院神经内二科主任，兼神经内科副主任
世界卒中组织（WSO）成员
中国卒中学会神经介入分会常委
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组委员
医院学会介入神经病学分会委员
山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员
山东省医师协会神经介入分会副主任委员
山东省卒中学会神经介入分会副主任委员
山东省卒中学会脑循环与代谢分会副主任委员
山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长
山东省脑血管病防治协会脑血管病介入分会副主任委员
山东省脑血管病防治协会神经急救分会副主任委员
临沂市医学会脑血管病介入专业委员会主任委员
年开始从事脑血管病介入诊治，熟练掌握急性脑梗死血管内治疗、脑动脉狭窄支架成形术、慢性颅内外动脉闭塞开通术、颅内深静脉和静脉窦血栓形成介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加12部“中国指南/专家共识”的制定。
国家脑防委年度优秀中青年专家。
医院神经内科介入团队
朱其义韩红星宫健王贤军赵振宇王浩孙洪杨崔言森陈旺
琅琊珠玉·第1期
大血管闭塞性急性缺血性卒中（AIS）急诊血管内治疗作为标准治疗方法已得到业内公认，决定治疗获益并影响患者预后的关键在于能否尽早、有效地开通闭塞血管，挽救缺血半暗带。快速、安全地完成手术需要掌握以下“三步骤”，即正确判断闭塞病变的性质、选择适合的手术方式和使用合理的手术材料，现简要概述如下。第一步：病变性质的判断
AIS常见闭塞病变性质有三种：动脉粥样硬化狭窄性闭塞、栓塞性闭塞、动脉夹层性闭塞。可通过病史、起病形式和造影征象鉴别，个别病例需在术中进一步甄别。
01
动脉粥样硬化狭窄性闭塞
动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中的重要原因之一，亚裔人群颅内动脉粥样硬化比例更高（30%~50%）。常见支持狭窄性闭塞的证据：①既往有该处动脉狭窄病史；②术前CT或MRI上责任血管供血区有分水岭梗死征象；③首过效应；④可显影支架有明显的“束腰征”。
02
栓塞性闭塞
脑栓塞栓子主要来源于心脏、大动脉和静脉反常栓塞，以心源性栓塞为主。急骤起病是该类闭塞的临床特点，伴有以下情况支持栓塞性闭塞：①有房颤或瓣膜病等心脏病史、骨科外伤史、美容脂肪填塞等易脱落血栓的疾病史；②术中造影发现闭塞血管近端有重度血管狭窄；③造影见闭塞部位高密度血栓影；④球囊扩张后造影，没有造影剂通过，或纤细造影剂通过但维持时间较短。
03
动脉夹层性闭塞
脑动脉夹层导致的AIS发病率低，颈部外伤史、按摩和颈椎复位是形成动脉夹层的常见诱因；脑动脉夹层多见于颈内动脉C1段、椎动脉V3段。脑血管造影可见动脉血管串珠样狭窄或闭塞、血管平滑或不规则变细、内膜悬垂，“双腔征”是最有力的确诊依据。
复合闭塞：多为一种病变性质导致的多处闭塞，常见于原发闭塞病变基础上血栓脱落，如近端狭窄性闭塞或夹层，局部形成的血栓脱落到远端引起栓塞；也见于心源性栓子播散栓塞多条血管。
术中病变性质再判断：部分患者病史结合造影仍不能判定病变性质，可首先使用取栓支架，根据取栓情况及造影特征，进一步判断血管闭塞的性质。具体来说可见以下几种情况：①颅内闭塞释放取栓支架后，造影见闭塞血管血流充盈良好，回收取栓支架未能取出血栓，但即刻造影血管完全闭塞，此时动脉夹层可能性大；②取栓支架释放后无复流或少量血流通过，未能取出血栓，造影见局部血流通过并能维持一定时间者，支持狭窄性闭塞；③取出质地较硬的紫黑色团块状韧性较高的类橡皮样或胶冻样血栓者，支持栓塞性闭塞（图1）。
图1：支持心脏和大动脉来源的栓子
第二步：手术方式的选择
病变性质是选择手术方式和取栓材料的基础，同时应参考手术路径，亦应追求用最小的经济成本完成手术。01
支架取栓
取栓支架是拥有最多循证医学证据的取栓方式，适用于多数机械取栓手术。对于栓塞性闭塞，多数病例优先使用支架取栓，并参考病变血管内径选择尺寸相当的支架；颅内动脉夹层性闭塞使用Solitaire取栓支架可能是更好的选择，必要时解脱取栓支架覆盖夹层；闭塞性质不明者可优先试用支架取栓。
02
抽吸导管取栓
抽吸导管抽吸血栓其优点是手术时间短和血管内膜损伤小，亦被多个RCT研究证实具有较支架取栓非劣性结果。和支架取栓类同，更适用于大脑中动脉M1段分叉处和基底动脉尖栓塞。
03
球囊/支架成形术
适用于颅内外重度狭窄性病变,应尽可能单纯球囊扩张，不能维持有效血流时补救性支架置入。在怀疑闭塞部位有大量血栓时，应使用保护装置，避免血栓逃逸。支架成形术也可应用于动脉夹层，不仅可以封闭夹层开口，还能挤压假腔，恢复真腔血流，避免动脉夹层复发。
无论是否桥接静脉溶栓药物，在拟实施球囊/支架成形术前都应给予有效的抗血小板药物，避免球囊/支架损伤血管壁诱发急性血栓形成。由于口服抗血小板药物起效慢，术中宜使用替罗非班静脉给药，维持24h,然后在影像排除颅内出血后桥接口服双联抗血小板治疗。
04
微导管超选择动脉溶栓
经动脉溶栓治疗所起的作用有限，可作为机械取栓的补充治疗手段，但必须是在尝试机械取栓效果不佳时使用，而不是作为主要治疗手段。
复杂病例有时需要几种手术方式的组合才能完成。第三步：手术材料的选择取栓过程中常用的手术材料包括：导引材料（如导引导管、球囊导引导管和长鞘）、中间导管或抽吸导管、微导管、微导丝、取栓支架等，其选择取决于取栓方式。常用手术材料组合如下。01
8F/9F球囊导引导管（BGC）+取栓支架
适合大多数栓塞性闭塞，尤其血栓负荷量较大时。研究证实BGC配合支架取栓或联合中间导管/抽吸导管抽吸，可显著减少血栓碎片逃逸，降低远端栓塞事件，并可显著缩短取栓时间，提高血管再通率（图2）。
图2：心源性栓塞。造影见颈内动脉和大脑中动脉M1段高负荷血栓。术中使用9FBGC+Trevo取栓支架取栓，除支架取出血栓外，BGC亦抽吸出大量血栓。A:CTA左侧颈内动脉和大脑中动脉未显影，B:造影见颈内动脉远端和大脑中动脉未显影，C:大脑中动脉置入支架，D:完成取栓颈内动脉、大脑中动脉显影，E:取出的血栓F:术后MRI,G:术后MRA大脑中动脉、颈内动脉。
02
6F/7F长鞘+中间导管+取栓支架
适用于各种栓塞性闭塞取栓。
03
8F/9FBGC或6F/7F长鞘+抽吸导管
适用于各种栓塞性病变的取栓，尤其颈内动脉大负荷血栓栓塞。
04
6F长鞘+球囊/支架
明确的单纯颅内动脉狭窄性闭塞，不合并血栓者。
05
长鞘+抽吸导管+取栓支架
适用于路径较迂曲的特殊病例，长鞘支撑力较好，抽吸导管比中间导管有更好的通过性和更大的内腔，更宜于取栓（图3）。
图3：腹主动脉、颈总动脉和颈内动脉极度迂曲。使用通过性较好的6F长鞘+5MAXACE，ACE长度仅到达颈内动脉末端,置入Trevo4×20mm一次取出血栓。A:提示腹主动脉迂曲,B:提示颈总动脉迂曲,C:提示颈内动脉迂曲,大脑中动脉置入支架，D:取栓后造影大脑中动脉。
06
8FFlowGate2+6F抽吸导管+EmbotrapII
在近段阻断基础上，8FFlowGate2和6F抽吸导管大内腔双抽吸，配合第三代取栓支架EmbotrapII高性能抓取血栓，该组合堪称“豪华套餐”，更适合于大负荷血栓的取栓手术。
术前还应熟练掌握所用材料内外径以及长度，避免材料不匹配延误手术时间。
总
结
大血管闭塞性AIS血管内治疗，仍存在闭塞血管开通延迟、开通率不高、再闭塞和出血等并发症。术者应熟练掌握以上“三步骤”，结合病史、发病形式、影像学检查以及脑血管造影等综合判断病变性质，并参考手术路径，选择适宜的手术方式和合适的材料，迅速安全地完成手术，从而及时恢复缺血区灌注，改善患者预后。
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