?原文标题：SURGICALTREATMENTOFACROMIOCLAVICULARDISLOCATIONUSINGTHEENDOBUTTON
?原文作者：RenatoLoureiroTeodoro1
?原文出处：ActaOrtopBras.;25(3):80-4.
?翻译作者：鞠盛涛 解放军医院
?翻译校审：易诚青 上海交通大学医医院
摘 要
巴西医生使用endobutton修复3度肩锁关节脱位，效果满意。
关键词
肩锁关节脱位；诊断影像学；韧带；手术方法；评价研究
背 景
肩锁关节脱位是常见肩部损伤，常用治疗方法有锁骨钩板固定、修复肩锁韧带和喙锁韧带，喙锁韧带重建等。巴西医生应用endobutton修复3度肩锁关节脱位，疗效满意，其结果发表在近期的ActaOrtopBras杂志上。
研究方法
肩锁关节脱位是常见肩部损伤，约占所有肩部损伤的9%。常见于20岁到39岁年轻男性，由于与激烈对抗运动和高速车辆事故有关，该损伤多见于优势侧。
Rockwood分型是常用分型方法，最早由Tossy提出，将肩锁关节脱位分为3型：1型、2型较轻，可以保守治疗，3型较重，有至少1cm的间隙或间隙大于锁骨厚度，需手术治疗。Rockwood分型修改了第3型，在Tossy分型基础上增加了4、5、6型。
体格检查有肩上部锐性疼痛、活动受限、肿胀、挫伤、畸形、琴键征阳性。典型影像学表现，在前后位（Zanca位像更利于诊断肩锁关节脱位）上可见肩锁关节垂直不稳定，轴位像可见水平不稳定。
肩锁关节脱位自希波克拉底时代就有争论，Rockwood1型和2型最初不需手术治疗，3型的治疗存有争议，可能需按Copeland标准：
适于标准：年轻，瘦的，运动员，体力劳动者，优势侧，关节不能复位。
非手术标准：老年，肥胖，久坐患者，非体力劳动者，非优势侧，关节可复位且畸形不重。
4、5、6型需手术治疗。包括使用线缆、肩锁韧带转位、螺钉固定肩锁间隙、缝合锚或缝合环、开放或微创切口或关节镜下用endobutton重建肩锁韧带和喙锁韧带。
本研究目的是评估23例急性Rockwood3型肩锁关节脱位患者的临床和影像学结果，所有患者均经开放入路用2枚锚钉和endobutton行喙锁固定。
材料与方法
年6月至年3月，共23例患者行肩锁关节脱位手术治疗。平均年龄31.04岁，男21例（91.3%），女2例（8.7%），优势侧15例（65.21%），非优势侧8例（34.79%）。所有患者在伤后4周内由同一团队手术，最少随访6个月。
本研究纳入患者为临床和影像学诊断为Rockwood3型肩锁关节脱位，且在4周内（平均8天）。排除标准为患者有肩锁关节骨关节炎，及4周前有局部损伤。
▲图1 右肩前后位X片
?Rockwood分型：
1型：肩锁韧带扭伤，X片无改变。
2型：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带扭伤，X片示肩锁间隙增加25%。
3型：肩锁韧带及喙锁韧带撕裂，X片示肩锁间隙增加25-%。
4型：肩锁韧带撕裂，X片示喙锁间隙正常，锁骨后方脱位。
5型：肩锁韧带及喙锁韧带撕裂，锁骨远端插入斜方肌和三角肌内，X片示肩锁间隙增加-%。
6型：肩锁韧带撕裂，锁骨前方脱位，X片示锁骨前方脱位。
手术技术
患者取沙滩椅位，全麻和臂丛神经阻滞。取锁骨前缘切口约3cm，位于肩锁关节内侧5mm，以显露喙突上缘。打开三角斜方肌筋膜，分离三角肌显露肩锁关节和喙突。2枚锚钉固定于喙突基底部，用2.5mm钻头在距肩锁关节3cm处锁骨上向下钻孔，孔位于锁骨前后缘中央位置。Aciflex1号锚线从下向上分别穿过骨孔。复位肩锁关节，将endobutton放置于骨孔上，外侧锚线穿过其1、3号孔（孔号从外向内依次增加），内侧锚线穿过2、4号孔。分别收紧锚线，用预置锚线缝合三角斜方肌。术中透视证实复位，术后拍摄X片。
▲图2 术后X片
患者以Velpeau吊带制动4周，并立即行主动肘关节、腕和手伸屈活动。影像学检查包括前后位、轴位、肩大体像，评估对比喙锁间距，第1个月内每周复查1次，半年内每月复查1次。
临床结果
按UCLA评分和Elmann标准，14例患者（60.86%）效果优，7例患者（30.43%）效果良，2例患者（8.69%）效果可，所有患者对治疗满意。半年后复查，5例患者（21.73%）复位丢失30%，但没有功能损害。1例患者（4.3%）切口表浅感染，在7天内治愈。
讨论总结
3型肩锁关节脱位的理想治疗方法在文献中仍存争议，目前治疗肩锁关节脱位有数种手术技术和偏好。克氏针固定并不常用，因为该方法有较多并发症，如断裂、脱出、感染、关节炎和复位丢失等。
喙锁韧带转位术由Weaver和Dunn在年提出，将喙肩韧带从肩峰上剥离，移位至锁骨远端髓内。但其并发症是关节复位丢失。
Bosworth技术是用1枚螺钉将锁骨固定于喙突上。尽管可以有效地复位和恢复肩锁关节，但螺钉可能折断、松动，喙突可能骨折，需要再次手术移除固定物，并有很高的锁骨骨溶解几率。喙突下高张力线结可导致骨的侵蚀和锁骨前方半脱位。
有些作者在关节镜下重建喙锁韧带，应用自体半腱肌移植或合成缝合线利于保留三角肌止点，这种方法也可以治疗合并损伤，且切口很小。
用缝合锚在喙突上固定，与在喙突下打结相比，减少了血管神经损伤，缩短了手术时间，避免了线结向喙突前方滑脱。
很多作者都已描述过这种应用endobutton或缝合锚在锁骨和喙突间实现稳定的技术，疗效满意。其优点有不需要移除合成材料，且能有效恢复和维持肩锁关节复位。并发症有缝线切出，异物反应（主要见于应用聚四氟乙烯缝线时）和潜在的锁骨骨溶解。
本研究中的技术使用一个小切口，手术时间相对较短。把缝合锚固定在喙突基底部，此处为锥状韧带附着点。Endobutton不需要再次手术移除，它可避免线结剪切作用造成的失败，剪切作用造成的固定失效通常是由于在单一骨隧道中穿引缝线。本方法将缝线系在endobutton上，因而线结不会接触锁骨。本研究中患者满意率（优、良）91%。
该技术可有效治疗急性肩锁关节脱位（Rockwood3度），患者满意度高。
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