虎群盛，博士
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骨科学院
老虎讲骨陪伴你的第天
团结就是力量。
原始文献：AndersonMR,FlemisterAS,KetzJP.Operativetreatmentoftalarheadfractures:Surgicaltechnique[J].JournalofOrthopaedicTrauma,,32:1.
距骨骨折在临床上并不常见，多发生于高能量损伤下，而距骨头骨折则更是距骨骨折中较为少见的一种类型。从解剖学上说，距骨头是足内侧柱的一部分，对于维持足弓的纵轴非常重要。关于距骨头骨折端文献报道较少，既往通常采用单一切口进行复位固定。
第天，美国的Anderson教授在近期的JOT杂志上介绍了他们使用内外侧联合双切口手术治疗的技巧和临床疗效，欢迎查阅分享，谢谢支持。
手术方法
患者仰卧位上止血带（图1）。首先做内侧纵向直切口，从内踝尖向舟骨结节和内侧楔骨之间切开。在胫前肌和胫后肌肌间隙之间进入。在切口远端注意保护胫前肌的腱性部分。逐层解剖到距骨颈，显露内侧距骨头骨折块。内侧骨折块通常是受到垂直冲击造成的剪切骨折（图2）。移除较小的碎片对骨折进行复位，如果复位后发现有明显的骨缺损或者不稳定，则需要植骨来进行支撑。外展中足将舟骨向外牵开来观察骨折线。但最好是通过外侧入路来进行复位。
图1距骨头骨折的显露和复位。A内侧切口。B外侧切口。C通过内侧切口直视压缩的距骨头骨折。D通过拉钩复位距骨头。E使用克氏针作为操纵杆来维持复位。
图2CT显示距骨头骨折块的移位和压缩情况。
首先进行外侧切口。在距骨窦远端纵向沿第四跖骨轴线做外侧切口。注意保护腓神经和趾伸肌。内收前足显露骨线，见克氏针置入内侧骨折块作为操纵杆来帮助复位。将足内收，通过外侧入路可以评估复位情况。一旦复位满意，则可以将克氏针向外或向内横向穿过骨折端来维持复位。采用前后位、侧位和Canale位透视评估复位情况。
粉碎和压缩的骨折可能会造成骨折空洞，则需要进行植骨。采用拉力螺钉技术，从内向外置入拉力螺钉，小的软骨碎片可以用可吸收螺钉固定，较大的碎片也可以使用无头或者带头的螺钉进行固定。对于较大的骨折碎片，可以从外侧切口顺行置入来增加固定结构的稳定性（图3）。
图3A术前前后位、侧位、斜位X线显示移位的距骨头骨折。B术中X线显示解剖复位和螺钉固定情况。C受伤后6个月负重X线片显示骨折复位维持，轻度关节炎。
对于明显粉碎的骨折和相关韧带不稳的时候，可以考虑从距骨颈部使用内侧柱桥接T形钢板将骨折固定到内侧楔骨或者第一跖骨（图4）。按要注意维持舟骨周围的拱形结构。但这种钢板固定应该是临时性的，在术后10周左右拆除。
图4A术前前后位、侧位、斜位足部X线片显示移位型距骨头骨折。B螺钉固定后，Chopart关节不稳，因此置入临时桥接钢板。注意：该钢板在舟骨结节部位进行塑形以防止前足外展。C术后10周拆除钢板后的负重X线片显示复位得到维持，Chopart关节对线好。
临床结果
在年1月至年，医院共手术治疗70例距骨骨折，其中8例（11.4%）为距骨头骨折，7例进行了内固定，1例摘除骨折块。8例患者平均年龄30.6岁，6例为男性，4例为单纯距骨头骨折，其余4例还合并有其他部位骨折。
7例患者采用作者介绍的双切口进行螺钉内固定手术，有2例患者因为合并骨折脱位和不稳而加用了内侧柱的桥接钢板进行固定。平均随访14.5个月，没有任何并发症，骨折愈合无骨坏死情况，也没有因关节炎而进行关节融合的情况。平均PROMISPF评分为42.95，疼痛干扰评分为54.57，抑郁评分为50.84。
因此，作者总结认为采用双切口的优势在于，通过外侧切口可以更好的显露和复位关节面，内侧切口则有助于复位固定剪切和向内移位的骨折。
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