转子下骨折是指发生在小转子和股骨峡部之间的骨折，即发生在小转子下5cm之内的骨折。最初，Boyd和Griffin将其称为转子周围骨折的特殊类型，不满意结果发生率高，此类骨折的治疗仍然困难。
分型
自从年Boyd和Griffin提出分类方法后，相继出现了许多分类方法，但是没有任何一种分类方法被证明比其他方法具有优势，我们继续采用考虑到小转子的完整性和骨折线是否延伸至梨状窝的Russel-Taylor分类方法（图一）。
I型：骨折未延伸至梨状窝。
IA型：小转子完整。
IB型：小转子不完整。
II型：骨折线伸至梨状窝。
IIA型：小转子完整。
IIB型：小转子不完整。
图一、股骨转子下骨折Russel-Taylor分型
治疗
目前股骨转子下骨折的主流治疗是髓内钉技术，有证据证实，相对于髓外的内植入物，髓内钉在治疗这个困难区域的多数骨折方面是有优势的。当然有些情况使用刀片钢板和股骨近端锁定钢板是有用的，我们也会采用这两种装置。
1髓内钉理解骨折后的畸形的力量（图二）对于避免发生与转子下骨折相关的典型骨对线不良及畸形愈合的情况是极其重要的。骨折近端的断端会受到外展肌、外旋肌和髂腰肌的牵拉影响，而远端的断端会受到内收肌的牵拉的影响。这些肌肉的牵拉导致的结果包括近端的外展、外旋、屈曲和远端的内移。相比发生在离小转子较远的转子下骨折，越靠近近端，受到的致畸力越大。股四头肌和腘绳肌腱的牵拉导致肢体的短缩。小转子的完整性也会影响致畸力，并且累计小转子的转子下骨折可能不会受到髂腰肌的作用，因此屈曲和外旋畸形稍小。
图二、导致股骨转子下骨折发生畸形的拉力
手术体位的选择也会受骨折特点的影响。股骨转子下骨折髓内钉操作的体位可以是仰卧位也可以是侧卧位。我们更倾向采取改良的转子内侧入路方式的仰卧位，并且对于肥胖患者和一些骨折类型复杂的患者采用侧卧位。可以选择使用股骨髓内钉标准交锁或重建交锁模式。Russel-Taylor分类方法中的IB、IIA、IIB型的骨折使用重建交锁模式（图三）。
图三、股骨转子下骨折使用重建交锁模式治疗
Russel-Taylor分类方法中的IA型骨折可以用股骨髓内钉标准交锁和重建交锁两种方式。然而，对于IA型中较靠近小转子的骨折，我们还是倾向使用重建交锁的方法。对于股骨头骨量较小的患者，可能要使用Gamma钉或InterTAN。
同时，我们提倡在治疗转子下骨折时应用“轨道控制”（图四）。
图四、钉道控制：通过扩髓时对入口的保护（A）以获得更精确的入口位置（B）
“轨道控制”包含透视下近端髓内钉入口的精确建立，以获得前面和侧面皮质的支撑和一个偏心和对线不良均较少的髓腔通道。有回顾性研究显示，在转子下骨折治疗中，自从“轨道控制”理念的贯彻和成为常规使用装置后，对线不良大大减少了。
钢板固定尽管许多RT-IIA和RT-IIB型骨折患者可以使用髓内钉系统治疗，但手术操作技术较难，对于一些骨折线延伸到近端，累计入针点的完整性的转子下骨折，最好选用股骨近端锁定钢板（图五）。
图五、股骨转子下向近端延伸的骨折可用股骨近端锁定钢板治疗
早期由于频繁的手术失败，许多临床报道对股骨近端锁定钢板的有效性提出了质疑；然而，最近比较股骨近端锁定钢板和角型钢板生物力学的数据。锁定钢板的置入技术上更容易。根据骨折的特点，锁定钢板可以经皮或开放的方式置入。角型钢板可以通过直接或者间接的复位技术置入，然而，经皮是不可行的。但角型钢板在翻修的情况下非常有效。
文章小结
首先，无论是使用钢板还是髓内钉技术，良好的复位都是成功第一要素；其次，在选择钢板和髓内钉内植物时，我们应该思考如何复位和维持复位；最后，内固定物的植入及位置比植入物的选择更加重要！
参考文献：
1、FrederickM.AzarJamesH.BeatyS.TerryCanale著坎贝尔骨科手术学第13版第6卷创伤骨科
、唐佩福王岩张伯勋卢医院创伤骨科手术学第13章股骨转子下骨折
3、姚晓克伍玲娜李建华黄文刚段鑫顾祖超王跃闭合或有限切开复位髓内钉固定治疗SeinsheimerV型股骨转子下骨折疗效分析中国修复重建外科杂志00年4月第34卷第4期
4、纪方《股骨转子下骨折内固定的争议与合理应用》骨科大讲堂年09月
文章整理：曾亚威
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