第二章术前康复
三、术前康复之呼吸能力提升技术
1.呼吸能力
有氧运动能力是反映身体储备机能的直接指标，通常使用最大氧耗（VO2max）或无氧阈值（anaerobicthreshold，AT）来表示。研究人员发现，6分钟最大步行距离与最大氧耗量（VO2max）呈高度相关性，因此可以通过测定患者术前6分钟最大步行距离来衡量患者身体的储备机能。该研究还发现，步行距离每增加m，结直肠术后并发症将减少50%，其中行走距离不足m的为高危人群。由此可见，术前身体储备机能不足将会对术后并发症以及术后恢复产生较大的负面影响。
术前康复的目的正是通过提高患者术前身体储备机能从而加速患者术后康复。我们应该转变传统观念，从类似“中等风险”“病人可以做手术”“病人可以进行全麻”的一系列术前评估转变成为调整患者身体储备机能的术前优化。
可以通过鼓励并指导患者在术前进行适量的运动从而达到术前身体的优化。通过适当的运动可以提高有氧活动能力，降低体脂，减少交感神经的过度兴奋，增加胰岛素的敏感性，同时还可以改善心情，缓解焦虑。
身体锻炼为患者循序渐进地进行体能锻炼，以不感到诱发疼痛为适，劳逸结合:
（1）腹式呼吸（见图2-4）:取坐位或半卧位，保持身体放松，一手置于腹部，另一手置于胸部，深吸气时保持胸部不动，尽量鼓腹，呼气时收腹并用腹部手向内、向上挤压以上抬腹腔内膈肌，继而达到训练膈肌作用，10~20个呼吸／次，2~4次／d。
图2-4腹式呼吸
（2）缩唇训练:指导患者取坐位或半卧位，闭嘴后鼻子用最大力气吸气后憋气2~3s，呼气时保持嘴唇缩成鱼嘴样或吹哨状，缓慢呼出气体，呼吸比例保持1∶3或1∶2，缩唇程度保持适度，尽量保持深吸慢呼7~8min／次，2~4／d。
（3）咳嗽排痰训练（见图2-5）：积极鼓励患者主动咳嗽排痰，指导患者深呼吸屏住气，紧闭声门1~2s后，用力咳嗽2~3声,借助胸腹肌及膈肌收缩产生的爆发力将痰液排出。
图2-5咳嗽排痰训练
（4）弹力带抗阻扩胸（见图2-6）：调整呼吸模式，控制呼吸节律，提高肌肉耐力。指导患者双手分别握住弹力带的中外四分之一平举，吸气拉伸，呼气放松回正，3~5min／次,3~4次／d。
图2-6弹力带抗阻扩胸
腹式呼吸训练可促进呼气肌及吸气肌参与收缩，有效锻炼了腹肌、膈肌及胸下肌肉，改善患者呼吸肌的舒张及收缩能力，提高机体内气体交换频率，有利于患者肺功能恢复，缩短术后康复时间。
缩唇训练通过增加呼吸道外口阻力，促进肺部终末小支气管扩张，将肺部残余气量及时排出，增加潮气量，有利于呼吸道的畅通；弹力带抗阻扩胸进行锻炼，在提高呼吸功能的同时，提升上肢肌耐力，促进胸腔内残余液体及气体尽快排出，帮助患者尽快恢复呼吸功能，提高术后康复效果，改善术后生活质量。
2.身体耐力提升技术
关节疼痛、炎症和损伤等可以通过相关节段的脊髓前角细胞传出信号，保护性抑制关节周围肌肉功能活动而造成跨越罹患关节肌肉变弱，并使其肌力下降，将这种由反射抑制所造成的肌肉软弱称之为关节源性肌肉抑制（arthrogenousmuscleinhibition,AMI）,较长时间的AMI可造成肌萎缩，将伴有肌萎缩的称作关节源性肌肉萎或未辨明萎缩存在与否,则统称为关节源性肌肉软弱（arthrogenousmuscleweakness,AMW）。肌肉软弱损害运动功能，并可造成关节稳定性的改变，反过来加重关节损伤，形成恶性循环。这种现象临床上极为常见,有关的疾病如膝关节骨关节炎（OA）、类风湿关节炎、末端病、关节软骨损伤和前后十字韧带或其它韧带损伤等。
3.关节源性肌肉抑制的特点
（1）关节源性肌肉抑制（AMI）是多种因素综合的结果，如分布于关节的传入纤维兴奋增加，疼痛等伤害刺激引起的反射抑制等。
（2）对运动神经元的抑制可能有选择性。定量腱反射肌电图检查显示膝OA的股四头肌有明显的关节源性肌抑制，而股二头肌无明显的关节源性肌抑制,因此，在膝OA的关节源性肌抑制中，表现了伸肌和屈肌抑制的选择性。
（3）关节源性肌肉抑制（AMI）还可能和关节所处的位置有关，如膝屈曲位时股四头肌的AMI要比膝伸直位时明显。
（4）关节源性肌肉抑制在关节静态肌肉收缩和关节动态肌肉收缩的不同情况下，有不一致的形式。研究显示等长收缩状态下膝骨关节炎的股四头肌有明显的关节源性肌抑制，而股二头肌无明显的关节源性肌抑制,但在等速运动过程中，屈膝肌群和伸膝肌群一样，也表现出一定程度的关节源性肌肉软弱和肌肉抑制，而且屈伸膝肌群肌肉软弱的程度类似。
4.等长收缩可减轻关节源性肌肉抑制
等长收缩，指的就是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。因为肢体和关节不用动，所以又叫作静力性收缩。是最常用的伤病和手术后早期的肌力练习，可以保持肌肉的张力，维持或者是增强肌肉的力量。股四头肌等长收缩练习，因为不用移动下肢，不必活动关节，所以是一种非常安全的练习。同时力度的大小自己可以随时调节和控制，可以多用一点力，疲劳或者疼痛也可以随时减小力度甚至停下来。所以对于踝关节，膝关节，髋关节，下肢的骨折，关节置换之类的各种手术都是适用的，手术当天麻醉消退之后就可以开始练习。即使是肌肉或者肌腱本身的断裂缝合，在手术之后的2-3天，也可以进行轻柔的等长肌肉收缩放松练习。仰卧或者坐在床上，患侧下肢伸直平放在床上，大腿肌肉绷劲再放松，绷紧膝关节维持5~10秒，每重复10次为1组；每次10组，每天2次。
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