高亚蕾
山东第一医科大学
医院
在一例常规膝关节假体翻修术中，患者在切皮后开始输注万古霉素，15分钟后出现了血压骤降，给予去甲肾上腺素及多巴胺无效，而后出现室颤及心跳骤停，麻醉科医师初步确定患者发生了严重的过敏反应，迅速给予对症处理，并且组织多学科团队成功抢救患者，从而为患者的继续手术创造了条件。
1病例讨论
俞卫锋教授
上海交通大学医学院
医院
王月兰教授
山东第一医科大学
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
刘艳红教授
医院
第一医学中心
高成杰教授
中国人民解放军联勤保障部队
第九六〇医院
董 河教授
医院
张月明教授
医院
2病例摘要
患者，女性，66岁
主诉：右膝关节置换术后感染6个月
拟行手术：全麻下膝关节假体翻修术
术前检查：无异常
既往史：高血压10余年，否认其他病史及过敏史。
感染情况：右侧关节腔红肿、脓性渗出；细菌培养结果为粪球菌、木糖葡萄球菌；左氧氟沙星用药的效果差。
3手术麻醉经过
15:00
患者入室，连接心电监护，血压（BP）/76mmHg，心率（HR）60次/分。
15:30
常规麻醉诱导，咪达唑仑3mg+依托咪酯12mg+舒芬太尼30μg+阿曲库铵50mg，BP/75mmHg，HR62次/分。
16:50
万古霉素1g静滴，BP/68mmHg，HR56次/分。
17:05
静滴15分钟后，BP降至60/30mmHg，HR50次/分，立即给予去甲肾上腺素、多巴胺静推，无效。
17:07
HR减慢，室性心律失常，发生室颤！观察患者：面色发绀，瞳孔略大。
4深入思考
问题1
?
如果排除过敏反应，本例患者血压下降的可能原因还有哪些？围术期出现的持续性低血压的可能原因？
张月明教授：可以考虑过敏反应，但目前仅有血压低这一种征象，我们还不能排除其他原因。俞卫锋教授：除了血压下降之外，还未发现气道压增高、支气管痉挛、皮疹等特异性的过敏体征。由于患者术前存在感染，目前的手术操作是冲洗关节腔，因而除了考虑过敏反应之外，我们还需要考虑气栓、脂肪栓塞等原因。高亚蕾：正如两位教授所言，术中考虑过敏反应，但患者当时气道压没有明显升高，患者前胸、颈部无明显的皮疹，并且患者也未发生血氧饱和度的下降，因此排除了肺栓塞的诊断。问题2
?
患者出现室颤，我们需要进行哪些处理？谁来进行胸外按压？
董河教授：此时应立即呼叫上级医生，并且要尽快心肺复苏（CPR）及电除颤。高成杰教授：应该由麻醉科医师来主导CPR，立即进行胸外按压。苏殿三教授：麻醉科医师是手术室内患者抢救的核心，需要协调各科室人员，骨科医生应当负责进行胸外按压。王月兰教授：实际上情况是立即停止了手术，骨科医生负责胸外按压，麻醉科医师立即寻找电除颤器及抢救给药。问题3
?
该病例中的抢救措施有哪些可以改进的地方？患者的高血糖需要处理吗？
董河教授：此时应立即呼叫上级医生，并且要尽快心肺复苏（CPR）及电除颤。刘艳红教授：该患者考虑过敏性休克，肾上腺素的用量较少。患者应激状态及儿茶酚胺类药物的大量应用综合引起了血糖升高，若抢救后期患者的血流动力学平稳，可以给予胰岛素进行处理。问题4
?
成功抢救室颤之后，应当停止手术还是可以继续进行？
过敏反应后一旦初始的复苏有效，对于过敏反应严重程度为1～3级的患者，继续按计划手术并不会带来更差的结局，而严重程度达到3级之后，无论继续还是取消手术，不良结局的发生率都会有所增加。董河教授：个人建议手术应当延期进行。俞卫锋教授：我们应当分别权衡继续进行手术和推迟手术的利弊，如果要继续手术，则骨科医生要与家属进行谈话协商，如果决定推迟手术，可能会患者预后更有利。董河教授：患者饱受关节腔感染的痛苦，家属方同意继续进行手术。因而麻醉科医师充分评估了患者的各器官功能，并且排除了肺栓塞等原因，全力支持继续手术。5麻醉处理及术后转归
立即心肺复苏，体外除颤4次（J，双向波），20分钟，呼叫上级医生；保障气道通畅，纯氧通气，适当加用呼气末正压（PEEP）；少量多次给予肾上腺素3～4mg及利多卡因mg静推的效果差；可达龙mg快速静滴，mg持续泵注，迅速排查原因，停用万古霉素。围术期的血气分析结果见表。
表围术期血气分析结果
处理：甲强龙、氢化可的松治疗过敏反应，使用冰帽进行脑保护，迅速在超声引导下建立有创动脉监测；经胸心脏超声心动图（TTE）监测心脏功能，上报医务处，请心内科、心外科、特检科、呼吸科、重症医学科急会诊。
术后转归：患者恢复窦性心率；继续液体复苏，碱化尿液；继续肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定；频查血气，予纠酸、补钾、补钙等对症处理，维持内环境稳定；患者状态基本稳定，观察面色、瞳孔基本正常，围术期血气分析结果的变化见下表；严密监护，精准麻醉管理，顺利完成手术，安全转入重症监护病房（ICU）进行后续治疗；术后第1天，呼吸机治疗，神志完全恢复；术后第4天呼吸功能恢复，拔除气管导管；术后第7天顺利转入普通病房；术后第54天，患者再次行右膝关节翻修术。虽患者术前仍为高危状态，但在严密监护以及精准麻醉下，手术过程顺利，安返病房。
6知识点回顾
围术期过敏反应全麻期间严重过敏反应发病率1/20,～1/10,，死亡率1.4%～4.7%，青春期患者发病率无差别，成年后女性高于男性；发生率低，死亡率高；抢救成功率低，术后恢复差。引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵）、天然乳胶（尿管、手套）、抗菌素、胶体扩容剂、脂类局麻药、血液制品、止血药物如抑肽酶和凝血酶、鱼精蛋白、阿托品等，女性的围术期过敏反应发生率为男性的2～2.5倍。
万古霉素万古霉素是广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他革兰阳性菌感染。万古霉素或去甲万古霉素通常不用于手术前预防用药。心脏瓣膜修补手术或瓣膜心脏病手术前预防应于术前1小时给1,mg，8小时后重复给药1次。一般手术应术前1g，每10小时追加0.5g比例合理。如果是骨科手术则量宜稍大，即术前1g，每6小时追加使用0.5g。万古霉素静脉滴注至少滴注一小时，浓度＜5mg/ml，或最大速率＜10mg/min。
7麻醉管理总结
判断准确、反应快、处理及时、抢救措施准确得当是围术期过敏反应诊治成功的前提，由于处于麻醉状态下，患者的围术期过敏反应常难以表达早期症状，并且表现出的体征可能与麻醉药物导致血压下降相混淆，并且铺巾会掩盖皮肤表现，因此患者的围术期过敏反应通常难以识别。该患者经过20分钟CPR及4次体外除颤后无任何神经系统并发症，并在CPR后继续手术，而后短期内再次进行手术，这显示出团队具有较高的麻醉管理水平，在围术期为患者的保驾护航发挥了重要力量。
图过敏反应的诊治
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