文章来源：《中华骨与关节外科杂志》年1月第1卷第1期
ChinJBoneJointSurg,Jan.,Vol.1,No.1
白求恩公益基金会中国康复技术转化及发展医院学会中国医疗保健国际交流促进会黄强1杨惠林2△康鹏德1△陈继营△吴新宝4△高鹏5△肖涟波6△王光林1△屠重棋1△李开南7△刘浩1△余斌8△唐佩福*姜保国9*周宗科1*翁习生5*邱贵兴5*裴福兴1*（1.医院骨科，成都；2.医院骨科，江苏苏州；.医院骨科，北京；4.医院骨科，北京；5.中国医学科学院北京协医院骨科，北京；6.上海医院骨科，上海；7.医院骨科，成都；8.医院骨科，广州；9.医院骨科，北京）
手术部位感染是骨科择期手术后的严重并发症之一，尤其对于关节置换术或脊柱内固定术更是灾难性的后果，将严重影响患者的术后康复。因此，加强骨科手术部位感染预防是实施骨科择期手术加速康复的重要环节。通过查阅文献，基于国家卫生健康委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，编制本指南，供广大骨科医师在临床工作中参考。本指南包含四部分：第一部分介绍骨科择期手术手术部位感染危险因素；第二部分是预防手术部位感染的术前措施；第三部分是预防手术部位感染的术中措施；第四部分是预防手术部位感染的术后措施。骨科择期手术；加速康复；手术部位感染；感染预防GuidelineonthepreventionofsurgicalsiteinfectionfortheenhancedrecoveryaftersurgeryafterelectiveorthopaedicsurgeriesBethuneCharitableFoundationChinaAssociationofRehabilitationTechnologyTransformationandPromotionChineseResearchHospitalAssociationChinaInternationalExchangeandPromotionAssociationforMedicalandHealthcareHUANGQiang1,YANGHuilin2△,KANGPengde1△,CHENJiying△,WUXinbao4△,GAOPeng5△,XIAOLianbo6△,WANGGuanglin1△,TUZhongqi1△,LIKainan7△,LIUHao1△,YUBin8△,TANGPeifu*,JIANGBaoguo9*,ZHOUZongke1*,WENGXisheng5*,QIUGuixing5*,PEIFuxing1*(1.DepartmentofOrthopaedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu;2.DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu;.DepartmentofOrthopaedics,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing;4.DepartmentofOrthopaedics,BeijingJishuitanHospital,Beijing;5.DepartmentofOrthopaedics,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesPekingUnionMedicalCol?lege,Beijing;6.DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiGuanghuaIntegratedTraditionalChineseandWesternMedi?cineHospital，Shanghai;7.DepartmentofOrthopaedics,TheAffiliatedHospitalofChengduUniversity,Chengdu;8.DepartmentofOrthopaedics,SouthernHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou;9.DepartmentofOrthopaedics,PekingUniversityPeoplesHospital,Beijing,China)Surgicalsiteinfection(SSI)isoneofthemostserious 手术部位感染是骨科择期手术后的严重并发症之一，尤其对于关节置换术或脊柱内固定术更是灾难性的后果，常导致患者巨大的痛苦和创伤打击、沉重的经济负担和医患关系的恶化[1,2]。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[]。目前，全国范围内都在推广骨科手术加速康复进程，但如果术后出现手术部位感染势必会妨碍加速康复进程，因此，预防手术部位感染对于骨科手术加速康复尤为重要。
为了进一步提高、规范和推广骨科择期手术加速康复预防手术部位感染措施，国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）、中国康复技术转化及发展促医院学会共同邀请骨科、感染科共5位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本指南，供广大骨科医师医院条件和患者情况参考应用。
1.骨科择期手术手术部位感染危险因素
1.1手术史或感染史手术部位先前做过手术或发生过感染[4]。1.2患者整体因素及并存疾病吸烟、酗酒、重度肥胖（BMI＞5）[5,6]、贫血[7]、低蛋白血症[8]、类风湿性关节炎病情控制不佳[9]、肿瘤、免疫抑制状态、糖尿病血糖控制不佳[10]、严重肾病、肾移植术后以及合并其他全身并存疾病，且美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）健康状况分级≥级[11]。1.身体其他部位存在活跃或潜在感染灶毛囊炎、疥疮、皮癣[12]、龋齿、牙龈炎[1]、鼻窦炎、鼻腔内有金黄色葡萄球菌定植[14]、泌尿生殖系统慢性感染[15]等。1.4手术相关因素手术难度大、多部位同期手术、脊柱多节段手术导致手术时间过长[4]、输血[16]、住院时间延长等[9,17]。1.5手术切口部位因素
切口渗血、渗液、血肿、皮缘坏死、切口愈合不良等因素。2.预防手术部位感染的术前措施
2.1潜在感染灶筛查择期手术患者术前存在明确感染灶是内植物手术尤其是关节置换术或脊柱内固定术的禁忌，易于发现，但潜在感染灶不易在术前被发现。
2.1.1详细询问病史：询问患者近1个月来有无上呼吸道感染、肺部感染、扁桃体炎、鼻窦炎、牙周炎、口腔溃疡以及泌尿道感染病史；目前有无皮肤破溃、皮疹、皮癣伴渗出；近个月内有无关节腔穿刺、硬膜外封闭、针灸、小针刀等有创操作史；女性患者还需询问有无阴道炎、盆腔炎等妇科炎症。
2.1.2仔细体格检查：检查患者有无咽部黏膜充血、扁桃体肿大；听诊肺部有无啰音；有慢性肾盂肾炎病史者，需注意检查有无肾区叩击痛；仔细检查患者全身皮肤，注意有无破溃、疥疮、皮癣及皮疹，特别注意有无足癣和股癣。口腔也是隐匿感染灶的常见部位，需常规检查口腔有无溃疡、龋齿、牙龈肿胀、牙龈出血、牙周炎。对怀疑有鼻窦炎的患者还需检查鼻旁窦有无叩压痛。
2.1.实验室检查指标：术前感染灶筛查的实验室指标主要是通过血清学检查各种炎性反应指标来筛查患者体内有无潜在感染灶。外周血白细胞计数和分类对诊断感染的敏感性和特异性均较低，仅作为辅助参考指标[18-20]。红细胞沉降率（erythrocytesedimen?tationrate,ESR）和C反应蛋白（Creactiveprotein,CRP）相结合可提高感染灶检出的敏感性和特异性，Greidanus等[21]报道ESR和CRP阈值分别为22.5mm/h和1.5mg/L，检出感染的敏感性为9%，特异性为86%。白介素6（interleukin-6,IL-6）对于感染检出的灵敏度高但阈值尚不明确，但结合CRP和ESR可明显提高感染检出的敏感性和特异性[19,22-24]。降钙素原（procalcitonin,PCT）诊断感染的特异性高达92%，但敏感性仅为5%，可作为排除感染的辅助诊断指标。
2.2通过加强营养，纠正低蛋白血症、贫血提高患者抵抗力
研究表明，骨科内植物手术患者术前白蛋白水平纠正到5g/L以上可显著降低术后感染风险[7]。术前贫血状态是术后感染风险增高的独立危险因素[6]。因此术前积极纠正贫血、低蛋白血症对预防术后感染尤为重要。推荐如下措施：①加强营养：鼓励患者增加饮食摄入，尤其是优质蛋白质的摄入，建议每日至少进食2~枚鸡蛋、g瘦肉；食欲不佳或消化不良者给予促胃肠动力药（如莫沙必利）和胃蛋白酶等[25]。②纠正术前贫血：首先明确贫血原因，治疗原发病，缺铁性贫血者给予促红细胞生成素（erythro?poietin,EPO）、补充铁剂、叶酸和复合维生素[26]，具体可参考《中国骨科手术加速康复围手术期贫血诊治指南》[27]。
2.通过戒烟、咳嗽锻炼改善肺功能
研究表明，吸烟是术后感染的独立危险因素，建议术前至少戒烟两周[28,29]。咳嗽锻炼可增加患者肺活量、通气量，有利于排痰，对预防围手术期肺部感染具有重要意义。
2.4控制糖尿病患者的血糖水平
糖尿病患者血糖控制不佳会增加术后感染风险，择期骨科大手术患者血糖控制在6.0~11.1mmol/L较为安全[0,1]。本指南推荐：入院后连续监测空腹及餐后2h血糖水平，如血糖在目标范围内，维持降糖方案不变；否则，需每餐定量，限制碳水化合物摄入，但不限蛋白质摄入，三餐前用短效胰岛素，并根据体重及餐后血糖水平调整剂量，空腹血糖水平高者睡前使用长效胰岛素。
2.5严格手术部位皮肤清洁
建议住院后每日用肥皂水或沐浴液洗净手术部位皮肤，可有效清除皮肤表面脏污和定植菌。研究表明备皮不能有效去除毛囊和皮脂腺内的细菌，反而可能造成皮肤的微创伤，因此不应常规刮除毛发，如术区皮肤毛发浓密者，建议患者进手术室后再进行毛发刮除[2]。手术消毒前还应用含酒精的清洗剂刷洗手术区域肢体或躯干部位皮肤5min以上[2]。
2.6预防性使用抗菌药物
Ⅰ类无菌切口的内植物手术应选择一代或二代头孢菌素作为术前预防性抗生素，术前0~60min开始静脉滴注[,4]。如肢体手术使用止血带，要求抗生素至少在止血带充气前10min输完[22]；如患者对β-内酰胺酶过敏可使用克林霉素；如携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA）的感染高风险患者术前可使用万古霉素预防术后感染[5]；如手术时间＞h或出血量＞ml，术中追加一剂抗菌药物可降低感染风险[6]。
.预防手术部位感染的术中措施
.1手术室与人员管理.1.1手术室管理：①手术室层流要求：清洁手术，尤其是人工关节置换或脊柱内固定手术要求在百级层流的手术室中进行；清创手术可在万级层流的手术室中进行。②手术室空气处理：两台手术间做完清洁后应净化空气20min，全天手术结束、手术室清洁后应进行彻底清洁消毒[7]。③手术室物品清洁：手术间每天手术开始前用清洁湿布擦拭清除器具、手术灯、器械车等设备上的灰尘；手术开始前应注意对已开包手术器械进行遮蔽，严禁无菌器械开包后在手术间内整理包布、被子、患者衣物等物品。④手术接台处理：每台手术结束后应对地面、手术灯、器具、设备等进行清洁；如前台手术疑为污染手术，清洁后还需净化空气至少20min。⑤严格控制手术室门开关和医护人员流动：尽可能减少手术室门打开次数和手术室人员流动，手术开始前应准备充足的手术用品，以减少医护人员进出手术室的频次[7]。⑥减少术中X线透视或拍片：尽量减少C型臂X线机进出手术室和手术室人员在术中透视或拍片过程中进出手术室的次数。⑦医护人员口罩帽子：手术间内所有人员均必须严格佩戴口罩和手术帽，口、鼻和头发均不得外露。.1.2消毒铺巾：消毒前先用含酒精的清洗剂清洁、进行消毒区皮肤的脱脂，再用含碘液消毒手术区域皮肤，范围至少大于手术切口20cm。严格铺巾后，手术区域需贴含碘无菌手术薄膜以降低切口邻近区域毛囊腺内定植细菌污染。.1.手术人员手套：推荐所有手术医师和护士均戴双层手套，且在消毒铺巾后更换外层手套[6]。手术时间超过2h需更换手套和吸引头[6]。.2手术操作技术手术切口暴露时间延长、出血增加、创伤加重等都会增加骨科手术部位感染的风险。研究表明，髋、膝关节置换术[7,8]、创伤骨折内固定术[9,40]、脊柱内固定术[41,42]术后感染率随手术时间的延长而显著增加，手术时间延长0min以上时，术后感染风险成倍增加[8,4]；初次髋、膝关节置换术手术时间控制在80min以内可明显降低术后感染风险[44]。熟练的手术技巧、密切的术中合作可缩短手术时间，微创化操作减少创伤和出血，术野用生理盐水每15~0min脉冲冲洗1次（总量ml以上）均是减低术后感染风险的重要措施[8]。.切口缝合及处理首先术中需贯彻微创理念，充分显露，避免过度牵引。肥胖、皮下脂肪较多者可刮除皮下脂肪颗粒，有利于切口愈合和减少渗液[45]。术中彻底止血，应用氨甲环酸（具体参考《中国骨科手术加速康复围术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[46）]减少术中出血和术后隐性失血[47]。缝合前应用大量生理盐水冲洗，深筋膜缝合严密避免漏液，皮下、皮肤缝合整齐。手术创面大或有渗血可能时应进行加压包扎，注意保护骨性突出的部位，如髂前上棘、腓骨小头等部位，加压力度以不引起患者麻醉清醒后明显不适为度。.4引流管管理研究表明，人工关节置换术安置引流管会加重患者的心理负担，造成患者行动不便以及增加意外脱落的风险，不利于患者的早期功能锻炼[48-50]，且引流管留置24h以上感染风险增高[51]；ERAS模式下的腰椎融合内固定术安置引流管并不能缓解疼痛和减少局部炎症反应，还可能影响早期功能锻炼和增加感染风险[52]；脊柱侧凸矫形后路融合内固定术安置或不安置引流管对术后并发症发生率没有影响，但安置引流管会增加输血率[5]。最近一项随机对照研究显示，多节段脊柱后路手术不放置引流管可减少术后失血量、降低输血率，但有增加切口渗出、积液的风险，因此应根据患者和术中实际情况选择是否放置引流管[54]。本指南推荐：手术部位切口仔细止血后，切口内无明显渗血者可不安置引流管；如切口有明显渗血而安置引流管时，应在出血停止或出血明显减少（24h引流量少于50~ml）时拔除，引流管放置时间应＜48h，以降低引流管逆行感染风险[50,54,55]；如脊柱手术术后发生脑脊液漏可根据情况适当延迟拔管[54]。４.预防手术部位感染的术后措施
4.1纠正术后贫血、低蛋白血症营养支持同术前，以高蛋白、高维生素饮食为主，必要时请营养科配置高营养要素饮食，食欲欠佳者给予促胃肠动力药。摄入不足的患者或白蛋白＜5g/L者，可选择性输注人血白蛋白，尽快提升患者白蛋白水平至5g/L以上，可有效降低术后感染风险[26]。术后贫血者在充分营养支持基础上使用EPO联合铁剂纠正贫血。根据《中国骨科手术加速康复围术期贫血诊治指南》[27]推荐血红蛋白小于95g/L者，每日或隔日一次皮下注射1万单位EPO联合静脉输注蔗糖铁~mg；血红蛋白≥95g/L者可仅给予口服铁剂00mg/d。4.2术后血糖监测手术应激可使糖尿病患者产生胰岛素抵抗，可持续数周处于高血糖状态，增加切口相关并发症的风险[56,57]。本指南推荐：对于糖尿病患者，术后在术前血糖控制方案基础上，手术当日每2~4h进行血糖监测，术后第1日监测空腹及三餐后2h血糖，根据血糖水平维持或调整术前降糖方案，控制血糖在6.0~11.1mmol/L水平。4.切口管理术后加强肌肉主动收缩锻炼，促进静脉、淋巴回流，减轻患肢水肿。术后加压包扎者，通常术后4~6h拆除外侧弹力绷带；如外层弹力绷带加压压力过高引起患者不适，应及时调整绷带张力；如患者无特殊不适，且切口渗血风险高，可保持双层绷带加压24h再拆除或调整。术后敷料干燥无渗血者，可24h后再更换敷料。密切观察切口情况，如有渗血、渗液必须及时处理、避免逆行感染。如仅为切口皮下渗血，且皮缘对合良好，24h内可仅做加压包扎，暂停抗凝药物，限制关节屈曲活动，不限制肌肉主动等长收缩的运动；如24h后仍有渗血，或皮缘对合不佳，须及时缝合、对齐皮缘。如为深筋膜层缝合不严或缝线断裂所致渗血，须立即进行宽边距、全层严密缝合。如为切口渗液，须立即检查是否存在低蛋白血症、切口皮缘是否对齐，及时纠正低蛋白血症，必要时拆除原缝线或缝合钉，对齐皮缘重新缝合。一旦出现切口渗血、渗液应延长预防性抗菌药物使用时间，并在病程中做相应记录。如出现切口渗液伴红肿、疼痛明显加重等情况，则怀疑发生切口浅层感染，应立即拆除相应部位缝线引流或做浅层清创、取培养，并立即先根据经验加强预防性抗菌药物强度（建议选择二代头孢菌素联合万古霉素），可参照《中国骨科手术加速康复切口管理指南》[44]。Ⅰ类无菌切口颈椎手术术后通常1周拆线，胸、腰椎手术术后2周拆线，肢体非关节部位手术术后10~14d拆线，关节部位手术术后2~周拆线。4.4术后合理使用预防性抗菌药物术后继续按《抗菌药物临床应用指导原则》[58]预防性使用抗菌药物24h，如有切口渗液、肿胀等情况可适当延长使用时间至术后72h。4.5出院后管理4.5.1髋、膝关节置换术：出院后严密随访，术后2~周、1个月、个月、6个月、1年，以后之后每年进行门诊复诊，检查手术部位有无异常疼痛、红肿、皮温升高等情况，指导功能锻炼。建立电话、