李曼1曹亚楠2代思思2覃罡2张俊杰2王锷2
1医院麻醉科，成都；2医院麻醉科，长沙
国际麻醉学与复苏杂志,,41(03):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..03.
基金项目
临床试验注册：美国临床试验注册中心，NCT
ORIGINALARTICLES
本研究旨在探讨加速康复外科（ERAS）方案应用于老年心脏瓣膜手术患者的安全性和有效性，为临床加速患者术后康复提供依据。
1资料与方法
1.1 研究对象与方法
1.1.1 分组情况
本研究以ICU停留时间作为主要观察指标，根据预实验结果，采用两组独立样本均值比较，计算得出ERAS组和对照组各30例。心脏瓣膜疾病患者入院后，对应随机数据表上相应分组，进入不同的临床路径，实施不同的临床干预。
1.1.2 干预路径
根据不同的分组结果，ERAS组患者采用既定的ERAS方案，对照组采用常规的围手术期处理（表1）。
1.1.3 出ICU标准与出院标准
两组患者执行相同的出ICU标准：①患者完全清醒，可自主定向；②吸空气的情况下，SpO%；③无需大剂量的血管活性药物维持；④尿量≥1ml·kg?1·h?1；⑤引流量小于50ml/h；⑥没有严重的心律失常发作和明显的心肌缺血表现。两组患者执行相同的出院标准：①完全恢复普通饮食，不需要静脉补液；②不需要持续使用止痛药；③可以独立下床活动；④无发热，无明显感染；⑤正常排尿、排便；⑥引流管拔除，切口愈合良好；⑦各脏器功能指标检验结果基本正常；⑧没有需要住院处理的并发症；⑨抗凝指标基本稳定；⑩超声证实术后瓣膜功能良好。
1.2 观察指标
记录两组患者术前基本情况、术中血流动力学指标以及术后恢复情况，包括患者住院时间、ICU停留时间、术后气管导管带管时间、舒芬太尼用量、苏醒时间、术后红细胞悬液用量、术后Hb、术后首次通便时间、术后血管活性药物使用时间、术后引流管拔除时间、术后VAS评分、住院费用以及术后不良事件发生率。
2结果
2.1 临床资料比较
共有60例心脏瓣膜疾病患者参与术前评估，57例患者符合条件按随机数字表法分组，7例患者在分组后退出（2例手术前退出研究，5例拒绝手术治疗），共50例患者顺利完成手术，ERAS组22例、对照组28例。两组患者的年龄、BMI、胸外科医师协会风险评分、ASA分级、纽约心脏病协会心功能分级和术前患者健康生活调查问卷SF?8TM结果等差异无统计学意义（P0.05），两组患者的手术方式、手术时间、CPB时间等差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.2 主要终点指标比较
术后ERAS组患者住院时间、ICU停留时间、术后气管导管带管时间、苏醒时间、术后首次通便时间、术后血管活性药物使用时间和术后引流管拔除时间均短于对照组，其中ICU停留时间、术后气管导管带管时间、苏醒时间、术后首次通便时间和术后引流管拔除时间差异具有统计学意义（P0.05）。ERAS组患者舒芬太尼用量少于对照组（P0.05，表3），且两组患者术后VAS疼痛评分差异无统计学意义（P0.05，图1）。两组患者术后Hb、术后红细胞悬液用量、住院费用差异无统计学意义（P0.05，表3）。
2.3 围手术期不良事件比较
本研究中ERAS组围手术期不良事件发生率较对照组低（P0.05，表4）。
3讨论
本研究以循证医学为依据，将证据较高的措施纳入我们的ERAS方案，并根据老年心脏瓣膜病患者特殊的病理生理特征，将围手术期治疗措施加以改良、优化和组合，旨在减少手术应激，维持老年患者内环境稳定，从而加快术后康复。本研究在术前准备中，加强术前健康教育和心理辅导，缓解对手术未知情况的焦虑；讲解快速康复相关知识，提高患者和家属对治疗的依从性；缩短术前禁食、禁饮的时间，6h禁食2h禁饮，术前2h口服适量碳水化合物，减少应激性胃肠黏膜损害，缓解术前紧张情绪；术前避免麻醉前使用抗胆碱药和抗焦虑药，减少术后谵妄；术前使用促人红细胞生成素，以改善术后贫血状况。在术中管理上，根据老年患者具体情况采取个体化的多模式镇痛和快通道麻醉方案。本研究采用超滤技术减轻肺水肿、小潮气量（6~8ml/kg）联合合适的呼气末正压以及肺复张手法开放萎陷肺泡等，达到降低术后肺部并发症发生率的作用。
目标导向液体治疗是ERAS方案证据级别很高的措施，本研究采用经食管超声心动图指导下及时精确地进行血流动力学评估和调整，达到优化容量管理，避免液体过多或者过少。本研究应用血栓弹力图对患者术前基础凝血和纤溶状态进行评估，分析术后出血原因，减少凝血功能紊乱导致的并发症。我们实时监测局部脑组织氧饱和度状态以期减少手术中脑氧供需失衡的发生，减少脑部并发症。术后满意镇痛可以有效地减少应激，本研究中采用椎旁神经阻滞、术毕切口使用长效局部麻醉药浸润以及术后患者静脉自控镇痛控制术后疼痛，术后镇痛效果明显改善。在有效控制恶心呕吐以及满意镇痛下，术后早期下床活动，尽早恢复经口进食，对术后患者胃肠道功能的恢复有益。
本研究采用单中心随机对照研究法，结果显示ERAS组在术后恢复ICU停留时间、围手术期不良事件发生率、舒芬太尼药物用量等指标整体优于对照组，表明本研究ERAS方案设计合理，对加快老年心脏瓣膜手术患者术后康复有利。对围手术期镇痛药物使用量的观察发现，ERAS组舒芬太尼的用量为μg，对照组为μg，且两组患者术后各时间点VAS评分差异无统计学意义，证明本研究方案中的多模式镇痛方案是安全、有效的。对ICU停留时间观察发现，ERAS组平均时间为28h，对照组为36h，表明ERAS有助于减少老年心脏瓣膜手术患者的ICU住院时间。对围手术期不良事件发生率的比较发现，ERAS组术后不良事件总数为7例，对照组为18例，提示ERAS方案没有增加老年心脏瓣膜手术术后并发症的发生率。对术后气管导管带管时间观察发现，ERAS组术后气管带管时间为9h，对照组为15h，表明ERAS方案有助于优化老年心脏瓣膜手术患者的肺功能。
术后引流管拔除时间ERAS组较对照组提前14h，说明术中密切监测TEG优化了ERAS组患者的整体凝血状态，减少了ERAS组患者术后引流量。ICU停留时间、围手术期不良事件发生率、术后气管带管时间指标ERAS组优于对照组，且差异有统计学意义，说明在本研究ERAS方案一系列个体化的优化措施下，老年患者整体恢复较快、较稳。本研究还进一步对血制品使用量进行了分析，结果显示在血制品使用量没有差异的情况下，术后同期ERAS组Hb水平高于对照组，但差异无统计学意义。本研究中，实际出院时间受到患者的依从性影响而未见明显的统计学意义，鉴于老年心脏手术高风险性，下一步研究中应采取有效措施进一步提高依从性。
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