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肩峰下减压术主要用于治疗肩峰撞击综合征。可增加肩袖的空间，缓解肩关节疼痛，改善肩关节的活动。今天，就来了解一下关节镜下肩峰减压的手术技巧。
1背景和术前计划
肩峰的解剖形态
肩峰形态
▲肩峰形态
A：分类Ⅰ型(平坦)，Ⅱ型(弧形)，Ⅲ型(钩形)。
B：Os肩峰分类。PA-前侧肩峰，MSA-中间肩峰，MTA-后方肩峰
Os肩峰
肩峰成型治疗术用于Os肩峰时需谨慎，因其容易引发肩峰不稳定。
如果三角肌胸大肌筋膜无损害，针对有症状、不稳定Os肩峰进行功能训练比较有效。
肩峰下滑膜成形，肩峰下滑膜血液循环示意。
前侧滑膜：喙肩韧带浅层是胸肩峰动脉肩峰支。
▲从前上方观察肩关节和肩峰下滑膜的位置。滑膜的后侧大部分是静脉。喙肩韧带是由胸肩峰动脉浅层肩峰支供应
后侧滑膜：冈上动脉后内肩峰支供应。
内侧滑膜：此区域内脂肪被肩锁关节动脉的前后支血管化。
病理
Neer第一次描述肩峰成型和肩袖的外部撞击来自于喙肩韧带和肩峰前下缘。
当上肢上举时，肩峰下滑膜有助于减少喙肩韧带和肩袖之间的接触。然而，肩峰下滑膜也会出现炎症和肿胀。
肩袖的病理学改变来自内部和外部因素：
①肩袖撕裂来自肩袖内部的退变。
②肩袖撕裂来自于外部撞击，主要是钩型肩峰或喙肩韧带下表面前下方增生。
适应证
非手术治疗3~6个月无效。
相应的物理检查：Neer撞击征和Hawkins试验敏感性好，但特异性差。
物理治疗包括肩胛骨稳定性练习和周围关节囊力量练习。
诊断性治疗可使用类固醇和麻醉止痛药在肩峰下间隙注射。
持续剧烈疼痛影响生活质量。
麻醉
区域神经阻滞，使用控制性麻醉镇静剂。
体位和术前准备
沙滩位
髋、膝关节屈曲。
头部在冠状位和矢状位均为中立位。
所有骨性突起处放置衬垫，包括在支架上的对侧手臂。
手术肢体放置在可活动的牵引架上。
▲体位和消毒铺单。手术肢体放置在气囊牵引固定架上，远端包裹和消毒铺单，覆盖巾越过麻醉通道的Ⅳ支架。无菌的Mayo手术台放置在下肢上方，用来放置手术器械
术前检查
前举。
0°位外展外旋。
90°位外展内旋。
90°外展外旋。
内收跨越身体。
前后位牵拉移动。
下移肱骨头
术前准备和铺单
术肢放置在气囊牵引固定架上。做关节镜下滑膜腔清理时，助于提供向下牵引力。
消毒单覆盖越过麻醉通道Ⅳ的支架上。
无菌Mayo手术台放置在下肢上方，用来放置手术器械和捆绑的关节镜线。
3肩峰下减压
肩关节表面解剖标记和入路
右肩，从外侧观察明确入路位置和表面解剖。标记肩关节浅层结构，包括喙突、肩峰、锁骨和肩锁关节。
入路1(后侧入路)：肩峰后外侧角的下内处的软点。
入路(平行的前外入路)：肩峰的前外侧角外侧3cm处。
入路3(垂直的前侧入路)：位于肩峰和喙突的中间。这些入路的建立是在关节镜诊断时通过肩袖间隙直视下完成。
▲示意图
关节镜下诊断
通过入路注射1%利多卡因和肾上腺素用于止血。
用11号手术刀做后入路切口。
使用套针和通道指向喙突方向进入盂肱关节，位于关节盂和肱骨头之间的的位置。
通道经前入路进入关节，有利于排水和探触。
腰椎穿刺针进入肩袖间隙。
完成标准的关节镜诊断。
关节镜进入滑膜腔并做好准备
关节镜进入肩峰下间隙滑膜腔，位于肩峰下间隙下方的前侧部分和喙肩韧带后方的位置。
A：外侧观察患者右肩，证实关节镜进入肩峰下滑膜腔，肩峰下滑膜腔(红色矩形区域)位于肩峰下间隙下方的前侧部分和喙肩韧带的后下方。
B：后侧的滑膜表面可能遮蔽关节镜进入滑膜腔。后侧入路作为观察入路，穿刺针从前外侧入路进入肩峰下间隙
关节镜离开关节腔，后侧入路的套针被用来触及肩峰的后侧边缘和位于下方的关节侧。
套针向前进入到滑膜腔。套针必须越过后侧滑膜层，否则会导致视野模糊。
清理肩峰下间隙内侧和外侧容易引起出血。
上臂中立位内收和通过牵引固定架向下牵引或人工牵引，有助于关节镜进入关节腔。
▲右肩关节，从后侧入路观察：关节镜进入肩峰下间隙后，后侧滑膜层阻碍肩峰下间隙的视野。
肩峰下间隙的初始视野很难辨认，主要是因为滑膜肿胀和粘连。
如果是肩袖的全层撕裂，滑膜显露和膨出，可以增加视野清晰度，主要由做关节镜诊断时液体从盂肱关节流入肩峰下间隙所致。
在韧带喙肩韧带下表面的平坦处可以辨认肩峰撞击的位置。
▲右肩关节，从后侧入路观察：入滑膜腔后，显露肩峰下间隙的视野和撞击位置-喙肩韧带下表面的平坦处(实心箭头)以及冈上肌的滑膜侧(虚线箭头)。
从前外入路进入的腰椎穿刺针用于滑膜定位，应确认腰椎穿刺针的方向是否平行于肩峰的下表面。
一旦确认后，做水平的外侧切口，再用止血钳扩大切口。
▲右肩关节，从后侧入路观察：腰椎穿刺针经前外入路定位
经前外入路置入刨削器，做滑膜清理有助于视野清晰。
刨削器刀缘保持朝向上部，以防止损伤肩袖，同时有利于滑膜组织和粘连组织被吸入到刨削器中。
▲右肩关节，从后侧入路观察：刨削器经前外入路穿过流岀通道(箭头)进入肩峰下间隙清理滑膜，流岀通道是经前内侧入路重新进入肩峰下间隙的后侧
通道经前侧入路重新放置入肩峰下间隙，喙肩韧带的内侧作为排水用。
肩峰下滑膜清理
视野中显示滑膜、粘连组织和肿胀组织。
清理顺序是从前向后和从内向外，这样可以扩大视野。
入路和工作入路
交换棒放置在后侧和前外侧入路。
关节镜头转向前外入路作为观察入路。
从后入路置入第二个通道作为工作入路。
A：自外侧入路观察患者的右肩。交换棒用来改变观察入路，从后向前改变以完成滑膜清理开始肩峰成型。
B：将工作器械通过后侧入路的灰色通道进入肩峰下间隙
刨削器用于清理后侧的被膜，然后向前方移动以确定肩峰。
射频消融用于止血和清理肩峰的下表面。
清理从后侧开始，向前移动清理内侧和外侧。
确认肩峰的前侧部分到喙肩韧带。
最后，确认肩峰的前外侧角和外侧部分。
继续清理前侧肩峰部分，并向内移动清理，直到肩锁关节。
避免清理肩峰下间隙后方的脂肪和血管。
▲右肩的关节镜下视野，前外入路作为观察通道，后侧入路作为工作通道。射频消融用来清理肩峰下表面靠近喙肩韧带处。
肩峰成型
适应证：肩峰下表面骨质增生引起撞击。
从肩峰下表面使用射频消融以抬高喙肩韧带至骨膜下，从而确认肩峰的前侧部分。
喙肩韧带不必切除，但是可以松解至肩峰的前侧。
在巨大肩袖损伤患者中，需要谨慎切除喙肩韧带，因为会引起肱骨头向前上移位。
注意胸肩峰动脉的肩峰支从前侧横穿至喙肩韧带。
▲喙肩韧带铲至骨膜下以显露前侧肩峰下表面突起的部分(箭头）
开始行肩峰成型术，首先从外侧视野确认切除的范围，然后从后侧开始做刨削和磨削。
保持刨削头水平位，当向前方延伸时，清理内侧和外侧。
沿肩峰下表面继续清理，形成切割形状。
如果前侧突起太大(器械不能进入)，刨削器移到前侧直接在肩峰表面下切割突起部分。
继续向前方刨削，内侧到肩锁关节处，从而完成切线面的切割。如果肩锁关节面下方表面有突起，清理下表面到同一水平。如果有临床适应症可以考虑远端锁骨切除。
A：通过刨削至肩峰前侧以完成肩峰成型术。
B：后侧完成肩峰成型术
关节镜镜头从后入路置入，这样可以完整评估切割情况。
有更好的视野可以确认肩峰的外侧和内侧成型是否充足。
从后入路水平切线角度观察:30°镜头旋转至6点钟位置，在肩峰下表面可以用手触及关节镜末端。
使用刨削器或磨头从前内入路完成肩峰成型。
最后做肩峰成型效果评估。
▲镜下从后入路观察右肩结构。
A：从前入路使用刨削器完成肩峰成型。
B：肩峰成型后的最后评估
关闭切口和贴敷伤口
使用外科推荐缝线和缝合技术关闭切口。
贴敷伤口：湿润伤口,4×4s腹部贴膜贴敷伤口，用纸带固定。
推荐肩关节冷敷。
吊带固定。
术后康复方案
吊带可使患者更加舒适。
在耐受范围内进行活动，避免在疼痛时锻炼。
物理康复强调轻柔的活动、肩胛骨稳定性训练、肩胛带力量训练和特殊姿势训练；重复进行训练方案。
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