讲者：医院事业部医疗技术和管理中心
编辑：刘侃北京中医院
一台腰椎融合手术的顺利完成，不仅来自手术医生团队的精湛技术，同时也依赖麻醉医生以及手术室护理团队的配合和支持。手术中默契的医护人员配合，不但会提高手术的效率，而且会使手术室的气氛变得融洽，手术的进程自然也会顺利，并且也会取得满意的结果。
骨科手术的一大特点是器械复杂和多样，腰椎融合手术同样也不例外，无论是手术医生还是洗手护士，认识和熟悉相关的器械是手术的前提基础，手术步骤的理解和完成是保证手术顺利进行的重要因素。如何保证医护的默契配合，这两大因素必不可少，术中哪一步需要用什么器械或材料，出现突发情况该怎么应对，离不开对手术本身的理解和对手术过程的熟悉。
本节直播课程，医院事业部医疗技术和管理中心负责人张有皓教员详细讲解了腰椎融合手术的配合及注意事项，从腰椎常见疾病的概述、相关的解剖结构、手术的体位和器械的使用、手术步骤与配合流程等方面介绍了护理团队如何有效的配合手术的进程，从而顺利的完成一台完美的腰椎融合手术。
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腰椎影像学
1.腰椎X线片一般包括正侧位片、动力位片、斜位片，是腰椎影像学的重要组成部分，熟悉腰椎X线片的特点和解剖位置是理解腰椎疾病的基础。
1)正常腰椎椎体、棘突、椎间孔、椎板等结构的位置和形态。
2)腰椎退行性疾病（椎间盘突出、椎管狭窄等）的X线表现。
2.腰椎MRI是认识腰椎疾病的另一大重要工具，尤其是腰椎退行性疾病，可以清楚的显示椎间盘、椎管内容物、脊髓神经及其他韧带等软组织。
腰椎退行性疾病
1.腰椎间盘突出症
1)概念：腰椎间盘变性、纤维环破裂，致髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等从而表现的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因，好发部位为L4-L5和L5-S1。其影像学特点为椎间盘向椎管内突出压迫神经根。
2)病理分型：膨出、突出、脱出。突出部位分型：中央型、旁中央型、外侧型。
2.腰椎滑脱症
1)概念：相邻椎体骨性连接异常，发生上下位椎体部分或全部滑移。表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状。
2)分级：Meyerding分级（1~4级）。
3)典型影像学表现：“狗头征”——腰椎斜位片，提示峡部裂型腰椎滑脱。狗嘴：同侧横突；狗眼：椎弓根；狗耳：上关节突；狗颈：峡部。
脊柱解剖
1.生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。组成：7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎和1块骶骨、1块尾骨。
2.椎体解剖：椎体、椎弓根、椎板、椎管、上关节突、下关节突、棘突、横突。
3.椎体连接：骨性连接（上下关节突），组织连接（椎间盘、韧带等），骶脊肌、腰背肌、腹肌支撑增强稳定性。
腰椎固定、减压、融合术
1.指征：椎间盘突出、椎间隙变窄、稳定性被破坏、神经根受压。
2.脊柱内固定物种类：钉棒系统、钉板系统、钩棒系统、捆绑系统。方法相近、形态稍异，性能相异。
3.椎间融合器（Cage）：结构性支撑物，有PEEK材料、金属材料等，大小因术式不同而不同。
腰椎融合术手术配合流程
1.手术过程：置钉、上棒；减压、松解；植骨、融合。
1)手术器械、仪器准备：置钉器械（尖锥、开路器、探针、丝攻、撑开器、加压器、大力钳、压棒器、持棒器、锁死扳手等）、减压器械（骨刀、椎板咬骨钳、磨钻等）、拉钩器械（自动牵开器、椎板拉钩、神经拉钩等）、单极电凝、双极电凝等。
2)置钉过程：选好置钉点→尖锥→开路器→探针探椎弓根四壁→丝攻（需要时）→探针→置入椎弓根螺钉→压棒、上顶丝→视情况撑开/加压、预紧。
3)根据手术操作步骤和产品，选择合适的操作工具。
2.手术配合
1)显露：
①显露棘突（骨刀、骨膜剥离子、棘突剥离子）：此时洗手护士需要及时更换切皮护皮的纱布。若行双侧肌肉剥离的话，分离完一侧椎旁肌后，需要用打开的纱布填塞该侧后再行另一侧的剥离显露。此外，整个显露过程中，洗手护士需要随时擦拭电刀头端的血凝干痂。
②分离责任椎体的椎板、显露椎弓根：此步骤需要使用椎板拉钩、黄韧带咬钳、扣卡钳，确定好置钉点后使用尖锥、开路器等置钉器械。
③透视定位：置钉过程中需要通过透视来确定椎弓根钉的位置和方向，在保证透视效果的前提下要注意避免术野污染。需要洗手护士传递无菌纱布和中单覆盖术野，同时收走透视野内的手术器械，还要目测评估器械台和透视臂的位置。
2)置钉：
①确定手术椎体：使用牵开器辅助术野的暴露，牵开器可使用后颅凹牵开器或自动牵开器，视手术情况而进行选择。确定好进钉点后，使用尖锥、开路器、球探、丝攻等器械进行钉道准备，置入椎弓根钉前洗手护士需要和术者核对椎弓根钉的直径、长度、固定钉还是万向钉。
②确认椎弓根钉的植入效果：纱布填塞、中单覆盖进行透视，查看钉子的角度、深度和终板的位置关系。若位置不满意，准备骨腊封堵初次进钉点，注意骨蜡要搓至柔软，使用玻璃纱球或神经剥离子进行操作。封堵完毕后准备弯开路器，行二次改道进钉。
3)减压：
①测量纵杆长度，截棒，上棒：置钉完毕、透视满意后，进行上棒操作。截棒器截出合适长度的纵杆，弯棒器适当弯棒，持棒钳、压棒器、上钉帽改锥进行上棒。
②咬除棘突：内固定物植入完毕后，进行减压操作。电刀或小刀切开棘上、棘间韧带，分离减压棘突，棘突剪或大咬骨钳咬除目标棘突。此时，洗手护士要注意保留好棘突骨，去除残留的软组织，去皮质骨，保留松质骨，根据手术医生要求准备植骨骨粒。
③切除椎间盘，处理终板：显露责任椎间盘后，小刀切开间盘的边缘。此时会用到神经拉钩保护硬膜和神经根，需要注意将拉钩沾水和确认边缘完整无破损的小细节。下一步使用髓核钳摘除椎间盘（洗手护士注意保留切除的椎间盘，备送检验并测算切除量），依术者习惯选择带回弹或不带回弹、带角度或不带角度的髓核钳。随后会用到铰刀、刮勺（中空刮勺、终板角度刮勺、带齿刮勺）处理椎间隙和终板，完毕后准备植入Cage，洗手护士需要和术者确认Cage的尺寸、大小和数量，以此进行下一步Cage的填塞，这需要根据术者习惯决定松质骨植入的松紧度，注意Cage边缘不得有外溢的骨粒、骨渣。
④冲洗椎间隙：冲吸球（带管）进行冲洗，每次冲洗后，都要用干净的纱布清理术野。
4)植骨融合：
①椎间植骨，Cage植入：使用植骨器、平镊将骨粒植入处理完毕的椎间隙，并用锤骨棒压实骨床。随后植入Cage，使用直打器打入深度，弯打器打入角度，完毕后透视确认位置和深度。需要注意的是：Cage植入前要将止血填塞的明胶海绵取出并取出棉片，护士清点棉片数量。透视位置满意后，冲洗彻底止血，根据需要决定是否使用人工硬膜，若使用护士需要和手术医生确认尺寸及厂家并提示正反面。
②加压、锁死：椎间植骨完毕后，使用加压钳，锁紧扳手进行螺钉的锁死。若使用的是长尾钉，需要断尾，护士清点尾片数量。
5)缝合（横联）：
①根据实际情况而定是否安装横联：在棘突已被咬除的情况下，直接使用横联改锥就可安装。在棘突保留的情况下，还需要使用棘突打孔器以便横联穿过。
②冲洗、引流：根据需求提供冲洗枪和引流管，可使用负压引流和非负压引流。
③逐层缝合：提供牙镊、缝线、线剪，逐层缝合肌肉、深筋膜、皮下组织和皮肤。注意关闭切口前进行器械和敷料的清点，确保数量正确。
3.术中止血方法
1)软组织：单极电凝、干纱布。
2)骨创面：骨蜡、止血材料。
3)静脉丛：双极电凝、明胶海绵、脑棉片。
4)椎间隙：明胶海绵、止血材料。
5)配合要点：①选择合适的电极刀头；②椎间隙里的明胶海绵卷要在植骨时取出。
手术护理
1.体位准备：手术体位的摆放是保证手术顺利进行的另一重要基础，护士需注意合理使用海绵软枕支撑患者体位，尤其是肩胛至上胸部及骨盆、膝至足部，并保证腹部悬空。
1)手术床的位置摆放要能够满足定位时手术部位能够在术中正常使用C型臂定位及透视需要。
2)合理使用海绵软枕、体位架，支撑患者体位，确保术中维持正常的腰椎前凸。
3)俯卧位摆放上肢时远端关节要低于近端关节，注意肩关节外展有导致神经血管受到挤压的风险，自膝部至足部妥善加垫缓解足腕压力，足背自然下垂，足尖离开床面。
2.体位翻转：翻转过程中脊柱保持轴位，防止扭曲脊髓造成神经症状，确保手术患者各关节在麻醉状态下的功能位。注意翻转时手术医生、麻醉医生、巡回护士在各自位置各司其职，保证顺利完成体位的翻转。
3.体位摆放要点
1)头部：眼睑闭合，角膜不能外露，眼球及眼眶不能受压；确保气道通畅，眼眶周围和下颚不能承重。
2)易损部位：耳廓和颈部，肩，肩胛骨，肘，骶骨，股骨粗隆，腓骨头，跟骨等。
3)其他：保护各管路通常，防止牵拉和脱出；女性病人的乳房和男性病人的生殖器避免扭转。
4.体位护理的原则
1)患者舒适、安全、无并发症。
2)充分显露术野，便于医生操作。
3)固定牢靠，不易移动。
4)不影响呼吸、循环系统功能。
5.体位护理的重要节点
1)麻醉插管。
2)术前摆放体位。
3)术中变换体位。
4)术后搬运体位。
手术的无菌保障
1.外来器械的管理：手术的无菌操作是重中之重，要注意耗材及器械灭菌是否合格、包装是否完整、是否在有效期之内。
2.术中造成感染的可能因素
1)一次性耗材灭菌失败？
2)医院器械敷料灭菌失败？
3)手术室环境不达标？
4)医护人员无菌操作失败？（消毒不彻底？刷手不达标？无菌台污染？）
3.感染造成的后果
1)内植物感染属于深部感染，不仅能使内植物的作用失效，而且会导致治疗困难。
2)治疗周期长，花费高，反复多次手术，增加病人痛苦，预后效果较差。
总结
腰椎融合手术的操作是手术医生团队与护理团队共同配合进行的，合理明确的分工是保证手术顺利进行的前提，默契的配合可以提高手术的效率和成功率，为了达到满意的疗效，离不开医护之间的相互配合。
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
1.刘彦麟:请问手术器械的摆放有什么要求吗？
答：按照手术室的标准规定，首先根据器械车的大小来评判敷料下垂，无菌台下垂要够，其次根据使用顺序来摆，保证每一步使用的器械没有受到更多的影响。
2.刘涛:超声骨刀或磨钻的配合注意事项？
超声骨刀首先要做连接、操作的测试，然后灌水，根据使用习惯和磨的位置调节好功率和滴速，下一步是配合扭力扳手进行安装刀头和水帽后的测试。使用过程中避免触碰坚硬的物体，并且避免与其较劲。
磨钻首先需要选择合适的机柄长度和钻头，然后在使用时一定要测试是否为反钻，同时钻头有发热情况时避免伤及周围组织。
3.赵齐通:刚才说的骨科器械的书是什么
手术室专科器械包的优化和组合
4.弘毅:术后如果有体表压红甚至压迫情况，有什么补救措施吗，张老师
若是髂嵴或膝关节有压红，要根据患者的基础情况、循环情况和蛋白情况，如果蛋白太低，无法补救。一般情况下，除去脸部和会阴部，我比较喜欢使用沾有酒精的纱布敷在压红的部位并轻轻揉搓。
5.张晓:皓姐，明胶海绵是否需要提前压实成小块，还是直接给术者整块？
根据手术中出血的部位和情况，也要根据术者的习惯来配合。
6.吴博:每次摆体位，知道要把肚子控出来，但是不知道什么程度才算好
头端的垫枕不要超过剑突，尾端的垫枕在肚脐水平，保证骨盆的固定。个人认为原则是麻醉状态下呼吸和血压没有改变，这样的情况下肚子控出来是合理的。
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