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点评专家
黄伟
重庆医院骨科主任，教授、主任医师、博士生导师。担任中华医学会骨科分会委员和关节学组委员、膝关节外科工作委员会执行委员、髋关节外科工作委员、中国医师协会骨科医师分会委员和关节外科专家工作委员会委员、重庆市骨科专业委员会主任委员、重庆市关节疾病研究中心主任、重庆市骨科专委会中青年主任委员等。
专家点评：
今年发表在JBJSam上的“成人膝关节重建手术最新进展”一文与以往的内容略有不同。此文在膝关节骨关节炎的非手术治疗中投入了较大的篇幅。除了在低强度有氧锻炼、减轻体重、药物及关节内注射等传统认为可以缓解关节疼痛和炎症的非手术治疗方法外，此文还特别提到了冥想训练、激光治疗甚至卷心菜叶外敷等治疗。
此外，文中对非关节置换的相关手术进展进行总结，相较于以往，此文更加确切地认为膝关节镜手术治疗膝骨关节炎是一项不可预测且无明显疗效的手术，不能够缓解患者疼痛和改善关节功能。而胫骨高位闭合截骨术和开放截骨术则获得了不错的效果。
在全膝关节置换手术方面，我们可喜的看到膝关节假体的设计一直在不断的改进，每年相关的膝关节运动学和生物力学基础研究的文献也大量涌现。而在本综述文献中提到高屈曲假体并未带来更大的关节活动度，但是也并未造成假体松动率的增加。在髌骨的处理方面，是否进行髌骨置换一直存着争议。虽然髌骨置换可以降低髌股关节的一些相关并发症的发生率，但与此同时也带来了一系列新的问题，比如髌骨骨折、骨坏死、髌骨假体失败、伸膝装置的断裂等等。因此要量力而为，谨慎选择。本文提到，Vukadin等学者报道了对于有症状的膝关节外翻畸形患者，TKA术中行髌骨置换较不行髌骨置换的患者术后效果更好。
这可以对今后进行髌骨置换病人适应症的选择起到一定的推荐作用。对于近年来非常“时髦”的个体化定制工具机术中导航等，此文并未过多的阐述，反而提到“新型工具的使用必然带来手术费用的增加，但是个体化工具与传统工具相比，并不能优化手术时间、下肢力线及Oxford关节功能评分等，是否值得在临床上推广依然存在很大的讨论空间”。这对于我们来讲，有一定的借鉴作用，在我们的临床工作中，其实对于术中导航及个体化定制工具也有比较直观的感触，其手术费用的增加，术中操作较困难，以及术后效果并无明显提升等现实缺陷有待今后的工作去改善。
在术后镇痛方面，目前围手术期多模式联合镇痛被认为是最为理想的疼痛控制方法，它将作用机制不同、作用不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，从而降低单一用药的剂量和副作用，提高对药物的耐受性，加快起效时间，延长镇痛时间，在临床应用中已经形成一种共识，并有着大量的国内外文献支持。虽然对于具体方案的实施、镇痛药物的选取、镇痛措施的搭配仍然没有得到统一，但我相信随着新开发药物的不断涌现和临床医生的不断探索，一定可以找到镇痛效果更好、副作用更少而又具有可行性的标准化镇痛方案，进一步减少患者的手术痛苦和应激，为膝关节置换手术和康复保驾护航。
此文中还特别提到了TKA及UKA术后关节周围注射镇痛的优先顺序“在进行关节周围注射时，优先注射膝关节前侧间室，包括内侧支持带、股四头肌、鹅足腱和髌后脂肪垫相较于优先注射后关节囊及内外侧半月板残余物，前者能够获得更低的疼痛评分和更高的患者满意度。”虽然目前膝关节周围注射缓释麻醉药物的镇痛方式依然存在争议，但这为我们今后的相关临床研究工作提供了方向。而膝关节手术围手术期常规应用外周神经阻滞不仅可以缓解患者术后疼痛，并且可以减少阿片类药物的使用量。在我们自身的临床工作中，也常常使用此方法并获得了不错的效果。
在降低输血量以及贫血相关并发症方面，膝关节置换术大量失血的原因除手术创伤激活的纤溶反应外，止血带引起的下肢动脉缺血、缺氧及松开止血带后的缺血再灌注损伤会进一步扩大纤溶反应。而氨甲环酸作为一种抗纤溶药，能有效减少髋、膝关节置换术失血量及降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险。
除此之外，此文还在TKA术后感染、术后康复、术后并发症及门诊TKA方面做了相关进展总结。总体来讲，此文体现了膝关节重建手术进展的大方向，即微创化，个体化及精准的围术期管理等，也是中国膝关节医生所努力的方向。
接上文：成人膝关节重建手术最新进展上篇
成人膝关节重建手术最新进展
下篇
TKA翻修术随着TKA手术的广泛开展，TKA翻修术也日益增多。在美国，TKA翻修术的首要原因为假体周围感染，紧随其后的假体松动。不管是年轻患者还是老年患者，其翻修手术的比例都在上升。Bovonratwat等学者的研究报导了，年龄在80-90岁的患者亦可以顺利完成TKA翻修术，但是术后住院时间和输血比率上升，且与年轻患者相比，死亡率和再次入院率并无明显差别。在过去十年，肥胖患者接受TKA翻修术的比例显著增高。在处理巨大的骨缺损时，新材料与新技术也为手术医师提供了更多的支持。Sandiford等学者的随访长达10年的研究报导了，使用金属cone与使用同种异体骨移植术有着相仿的术后效果和假体使用寿命。
术后疼痛管理术后镇痛技术和理念的进步使得患者可以早期进行活动和缩短住院时间。UKA或TKA术后，关节周围穿刺注射的镇痛效果与硬膜外麻醉和周围神经阻滞的镇痛效果相仿。在进行关节周围注射时，额外增加吗啡的使用并不能使疼痛进一步减轻，却会增加术后关节周围麻痹的发生率。Laoruengthana等学者的研究发现，在进行关节周围注射时，优先注射膝关节前侧间室，包括内侧支持带、股四头肌、鹅足腱和髌后脂肪垫相较于优先注射后关节囊及内外侧半月板残余物，前者能够更低的疼痛评分和更高的患者满意度。但是膝关节周围注射缓释麻醉药物的镇痛方式依然存在争议，有研究报道脂溶性布比卡因的镇痛效果与脊髓麻醉相仿，但随后一项荟萃分析指出其镇痛效果与传统关节周围注射“鸡尾酒”的镇痛效果并无明显差异。
膝关节手术围手术期常规应用外周神经阻滞的不仅可以缓解患者术后疼痛，并且可以减少阿片类药物的使用量。Terkawi等学者回顾了多项研究，发现多神经阻滞的止痛效果较任一单神经组织的止痛效果更卓越，且关节周围浸润镇痛联合坐骨神经组织+股神经阻滞的镇痛方式，术后止痛效果最佳。在降低术后恶心和呕吐发生率上，雷莫司琼较昂丹司琼的效果更加显著。在降低阿片类使用的镇痛方案，如静脉应用帕瑞考昔、必要时应用吗啡，可以降低老年患者膝关节手术后精神错乱的发生率。
血液管理和静脉血栓的预防降低术中失血和输血是外科快速康复的关键所在。在骨科手术中应用氨甲环酸可以显著的降低术中输血的发生率、促进早期关节功能锻炼和缩短住院时间。然而，临床上对于最佳的使用剂量和周期依然未有定论。Sun等学者2倍剂量相较于1倍剂量更能够降低术中出血量。关于术中氨甲环酸的使用时机，有研究指出，与术中其他时间段相比，在使用止血带前应用氨甲环酸的效果最佳。此外，富血小板血浆的应用也可以降低TKA术中出血量。
随着新型药物的出现和新临床指南的发布，有大量的药物可应用于预防静脉栓塞。由于效果显著、价格低廉，阿司匹林在预防静脉栓塞上依然扮演着重要的角色。一项荟萃分析的结果显示，阿司匹林与低分子肝素在降低肺栓塞的发生率上效果相仿。尽管阿司匹林与华法林、达比加群和利伐沙班相比，发生症状性下肢深静脉血栓的发生率更高，但是并没有充分的证据支持华法林、达比加群和利伐沙班在降低静脉栓塞的发生率上优于阿司匹林，且伤口并发症的发生率、术后出血量等指标高于阿司匹林。在进行降低膝关节手术。
感染假体周围感染（PJI）依然是TKA失败的首要原因。成功的治疗假体周围感染需要正确的诊断、通过实验室检查确认病原体和恰当的手术干预。白细胞酯酶达到“++”时，具备了高敏感性和高特异性来诊断假体周围感染，特别是应用自动比色检测仪时，结果具有很高的可信度。防御素a在诊断假体周围感染时也具有很高的特异性和敏感性，但在诊断明显的假体周围感染时，并没有数据支持其特异性与敏感性优于白细胞酯酶。全膝关节置换术中常规使用混合抗生素的骨水泥依然存在着较大的争议，但是有对比研究报导了，TKA术中使用混合了低剂量妥布霉素的骨水泥，与对照组相比可以维持膝关节周围抗生素有效治疗浓度长达48小时。
含碘消毒液浸润纱布覆盖于创口，对切口处皮肤的生长并无明显促进作用，且全膝关节置换术后沐浴的时间对TKA术后感染的发生率并无明显影响。对于培养结果阴性的可疑假体周围感染，采用二期翻修手术进行治疗是最可靠、稳妥的方式，而对翻修取出假体进行声波裂解可以促进假体表面假膜上的微生物由睡眠状态复苏，增加微生物培养的阳性率。此外，在对全膝关节置换术后假体周围感染进行治疗后，感染再发生率达到了惊人的19%。最后值得我们注意的是，有研究报道，术后3月不间断服用抗生素，加上标准的二期翻修手术治疗TKA术后假体周围感染可以显著地控制感染和减少并发症的发生。
术后康复随着膝关节置换手术后住院时间的缩短，术后治疗的