本文原载于《中华麻醉学杂志》年第2期
术后谵妄是指术后发生的急性精神错乱状态，是一种急性脑功能衰减状态，伴有明显的认知功能障碍及注意力、睡眠觉醒周期的损害和意识混乱，其是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症。临床上根据术后谵妄的表现分为高活动型、低活动型和混合型；术后高活动型谵妄表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，幻觉妄想躁动不安，破坏性较大，护理难度大[1]。骨科手术老年患者术后谵妄，尤其是术后高活动型谵妄的发生率较高。本研究旨在筛选骨科手术老年患者术后高活动型谵妄的危险因素。
资料与方法
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择年1月至年12月行骨科手术的老年患者例，性别不限，年龄≥65岁，ASA分级为Ⅰ-Ⅳ级，未发生低活动型或混合型谵妄，住院期间未发生脑梗死、脑出血或术后认知功能障碍的患者。
收集下述资料：①一般资料：性别、年龄；②术前指标：电解质、血糖、血红蛋白、白蛋白、是否存在痴呆、是否使用苯二氮艹,卓)类药物；③术中指标：手术类型、麻醉方式、手术时间、是否使用抗胆碱能药物和苯二氮艹,卓)类药物、低血压(较基础血压下降20%以上)；④术后指标：电解质、血红蛋白、白蛋白、低血压。
根据术后7d内是否发生高活动型谵妄，分为术后高活动型谵妄组(PHTD组)和非术后高活动型谵妄组(非PHTD组)。采用美国精神疾病协会精神疾病诊断和统计手册第4版制定的DSM-IV-TR诊断标准进行谵妄的诊断：①伴随注意力，持续性或转移能力减退的意识障碍；②认知功能改变(包括记忆力减退、定向力障碍、言语障碍)，或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍(如视错觉、幻觉)；③病情短期内发生(通常数小时或数天)，病情在1d过程中多有起伏变化；④有引起谵妄的生理情况证据(病史、查体、实验室检查)。临床上根据谵妄的表现分为3个亚型[1]：①高活动型：表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，幻觉妄想躁动不安，约占25%；②低活动型：表现为警觉性降低，不易唤醒，嗜睡和软弱无力等镇静状态，运动活性下降等好发于老年患者约占50%，由于无破坏性，此型不易诊断，容易被误诊漏诊，预后也较差；③混合型：表现为前面两种状态交替出现。结合神经内科医生的会诊诊断，筛选出发生术后高活动型谵妄的患者。将例患者中未发生术后高活动型谵妄的患者逐一编号，由计算机产生随机数表，根据随机数表抽取样本，符合入组标准纳入非PHTD组，不符合则予以排除，抽取下一样本，重复以上过程，直至PHTD组与非PHTD组比例达到1∶4。
采用SPSS20.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验；将组间比较差异有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，P0.05为差异有统计学意义。
结果
有99例发生了术后高活动型谵妄，发生率为1.38%。根据1∶4的比例筛选出例患者纳入非PHTD组。
与非PHTD组比较，PHTD组性别、年龄、手术类型、术前电解质异常、术前贫血、术前痴呆、术中低血压及术后贫血差异有统计学意义(P0.05)，见表1。
logistic回归分析的结果显示：年龄≥80岁、髋部手术和术前贫血是骨科手术老年患者术后高活动型谵妄发生的独立危险因素(P0.05)，见表2。
讨论
本研究参照文献[1]将术后发生的表现为极度兴奋、高度警惕或明显的激动状态的谵妄定义为术后高活动型谵妄。本研究研究结果表明，骨科手术老年患者术后高活动型谵妄的发生率为1.38%。
本研究结果表明，年龄≥80岁是骨科手术老年患者术后高活动型谵妄发生的独立危险因素。研究表明，年龄70岁是术后谵妄的独立危险因素，且随着年龄的增长术后谵妄的发生率也相应增加[2]，可能与老年患者脑组织随着年龄增长产生退行性变，其功能和代偿能力也相应降低有关。中枢神经递质如乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺、γ-氨基丁酸等含量改变都可能导致谵妄发生[3,4]。在氧化应激状态下，钙离子内流，多巴胺产生增加，与线粒体的氧化磷酸化不匹配，导致多巴胺的毒性代谢产物增加，ATP产生减少抑制儿茶酚氧位甲基转移酶的活性，使前额皮质的多巴胺合成及降解异常，因此多巴胺水平升高易引起高活动型谵妄[5]，而老年患者脑内上述中枢神经递质含量均有改变，这可能是高活动型谵妄易发于老年患者的原因。
本研究结果表明，髋部手术是骨科手术老年患者术后高活动型谵妄发生的独立危险因素。研究表明，髋关节及心脏手术后谵妄发生率明显高于其他类型手术[6]。髋部手术往往存在于高龄患者，而高龄患者常合并多个系统疾病，术中无法使用止血带，导致出血较多、手术时间较长。研究表明，术中失血量过大，可影响脑部供氧，是谵妄的危险因素[7]；手术时间大于2h时谵妄的发生率增高[3]。
本研究结果表明，术前贫血是骨科手术老年患者术后高活动型谵妄发生的独立危险因素。研究表明，术前Hb13mg/dl的患者术后谵妄发生率明显增加[8]。脑组织对缺血缺氧耐受性差，术前贫血将导致脑部供血供氧减少，使脑组织细胞外液多巴胺水平升高，乙酰胆碱的合成和释放减少；老年患者大脑生理功能逐步退化，脑内胆碱乙酰转移酶活力下降，而乙酰胆碱酯酶活力无明显变化，亦可导致乙酰胆碱水平减少。研究表明，乙酰胆碱合成的各种前体酶及受体等异常均可导致谵妄的发生[9]。
综上所述，年龄≥80岁、髋部手术、术前贫血是骨科手术老年患者术后高活动型谵妄发生的独立危险因素。
参考文献
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