问：您的诊断是什么？
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前十字韧带部分或完全断裂诊断的历史这个疾病在年之前，它被认为是外伤性伤害的结果。从那时起，兽医已经认识到前十字韧带疾病常常会双侧发生，或是一侧出现断裂后，另外一侧短时间内也随之断裂。但是，往外转诊病例的兽医通常并没有察觉X线片上的影像变化。虽然这些知识已经出版在杂志中，但是直到现在为止，全科医生也很少会读这些杂志。作为外科医生，我们已经意识到在单侧前十字韧带断裂的情况下，应该对另外一侧的膝关节也行进行X线检查，因为双侧前十字韧带疾病的发病率很高。在对侧膝关节上如果可以看到经典的影像学改变，那么可以预测这个关节将来也会出现完全的前十字韧带断裂。只有4％到17％的犬在初次评估时被诊断出双侧前十字韧带断裂，但其中22％到54％最初诊断为单侧前十字韧带疾病的犬随后将在中位时间约10-17个月后被诊断为对侧断裂。两项早期研究，强调了在进行单侧前十字韧带断裂犬的评估中，双侧膝关节都应当进行X线检查的重要性。在进行这些研究之前，单侧和双侧前十字韧带疾病的区别仅基于动物的临床症状和骨科检查结果，而仅在骨科检查结果怀疑双侧前十字韧带断裂的情况下才进行双侧X线检查。在这些研究中，单侧前十字韧带断裂的犬中有50％至52％的放射学表现与对侧膝关节的前十字韧带断裂是一致的。这些影像结果的存在和发展都是随后对侧前十字韧带断裂的重要危风险提示。3，4这些结果表明，许多诊断为单侧前十字韧带断裂的犬实际上对侧膝关节可能存在亚临床性前十字韧带部分或完全断裂。因此，最初评估时双侧前十字韧带存在损伤和疾病的发病率可能被大大低估了。02
前十字韧带部分或完全断裂的影像学变化前十字韧带损伤继发的影像学改变发生在髌下脂肪垫中，被称为“髌下脂肪垫征”。髌下脂肪垫征（密度）在前十字韧带部分或完全破裂的犬中，是最早被观察到的影像，两者影像也高度一致。这些变化在刚发生的急性撕裂后是不可见的，除非前十字韧带本身已经存在损伤。部分或全部前十字韧带断裂后出现的反应是新生毛细血管的向内生长和髌下脂肪垫中成纤维细胞的增殖，从而导致了影像密度增加。损伤后需要2-3周后，影像密度才出现在髌下脂肪垫中。这些结果在影像最终呈现上通常为不透射线的“灰色云雾”，而在正常的结构中，这部分是由胫骨平台头侧、远端股骨髁和胫骨粗隆上髌直韧带附着点组成的一个可透射线的三角形空间。（图1）与正常的膝关节相比，异常的髌下脂肪垫密度变得非常明显。（图2）随着兽医临床中广泛使用的数码X线技术，这些变化变得更加容易识别。通过数码X线改变影像对比度并放大图像大大提高了我们对前十字韧带疾病的诊断敏锐度。图1：正常的膝关节侧位X线，在胫骨平台头侧、远端股骨髁和胫骨粗隆上髌直韧带附着点组成的一个可透射线的三角形空间。图2：近端箭头指向前十字韧带损伤继发产生的髌骨远端骨赘，两个远端箭头指向髌下脂肪垫征（密度），一个灰色云雾区域。这是一只3岁的斗牛犬，影像上的膝关节触诊稳定，对侧膝关节的前十字韧带已经完全断裂。03
前十字韧带损伤的病因过去犬的前十字韧带裂被认为是意外伤害造成的，随后发生了膝关节关节炎。但是，自年代初以来，这种范例受到了质疑。可以确定，一些存在前十字韧带断裂的犬对侧前十字韧带断裂的风险很高，并且创伤性损伤不能轻易解释前十字韧带断裂的典型病史和临床症状。最近的研究清楚地表明，在大多数受影响的狗中，在前十字韧带完全断裂和相应的膝关节不稳定情况出现前，膝关节关节炎就已经出现了。04
前十字韧带疾病早期诊断的优势讨论的重点是，后肢患有间歇性轻度跛行的犬进行X线检查，确定影像上双侧是否存在髌下脂肪垫征。早期诊断单侧前十字韧带断裂对于避免急性双侧前十字韧带完全断裂裂非常有利。在转诊病例中，我们经常看到犬的一只或两只腿有间歇性的后肢跛行。这些病例可能因为怀疑存在髋关节发育不良的问题（或怀疑此病因造成了跛行），最近或者过去已经进行了X线检查。当犬因为前十字韧带损伤出现了急性非负重性的跛行症状时，兽医必须要了解对侧前十字韧带的状况。原因是对当前患肢进行手术后，在恢复过程中必须严格限制运动，以避免对侧前十字韧带出现撕裂。在患肢接受手术恢复正常或接近正常前，即使对侧膝关节当前是正常的，依然会存在断裂的风险。现在很多病例经过TTA或TPLO手术后，在8-12周内可以很快地恢复到正常或接近正常的功能。如果对侧膝关节具有髌下脂肪垫征并且明显不稳定，我们可以确定该病例患有双侧前十字韧带疾病，而且双侧都需要进行手术。通常将两次手术间隔6周的时间分别进行，这些病例在术后3-4个月内，肢体功能会恢复良好，动物也非常舒适和活跃。双侧膝关节疾病会影响我们与动物主人的财务讨论。兽医有责任帮助动物主人理解如果对侧膝关节目前X线检查正常，接下来如何避免出现撕裂。比如建议主人使用牵引带行走，并且避免与其他犬一起剧烈运动，玩球，追逐松鼠等。虽然这些努力并不能%保证避免对侧前十字韧带会出现撕裂。如果对侧膝关节影像学上没有髌下脂肪垫征，我们对运动的限制会更宽松。如果对侧膝关节具有髌下脂肪垫征但膝关节触诊是稳定的，那么我们知道目前膝关节是局部撕裂但会逐渐发展成完全断裂，除非该犬天天靠牵引绳限制运动。通常，出于经济因素，动物主人会选择先使用牵引绳限制运动，希望避免第二次手术或短时间内进行两次手术的财务压力。如果动物主人拥有良好的保险范围和经济条件，在严重关节炎和半月板损伤发生之前就对局部撕裂的前十字韧带实施手术，那么手术结果会更好。在前十字韧带疾病早期同时拍摄两侧膝关节X线的的另一个原因是要有一个完整的日期记录。如果对侧膝关节X线影像是正常，购买Trupanion保险，并通过运动限制避免该肢体在18个月内出现前十字韧带损伤。那么后面肢体出现前十字韧带问题，则认为该损伤不是过去就存在的，如果有必要接受手术，Trupanion将支付第二次手术的90％费用。05
拍摄压力位X线以确定前十字韧带完全断裂大部分的犬我们都需要对其进行镇静拍摄膝关节X线，同时触诊确认关节的稳定性。髌下脂肪垫征可以在膝关节伸展侧位的X线上见到（图3），胫骨压力（应力）位X线会显示髌下脂肪垫密度和不稳定性，比如拍摄的是一个完全断裂的前十字韧带。为了拍摄胫骨压力位X线，需要犬侧卧。在关节处于中立位置的情况下获得了标准的膝关节侧位X线。在保持膝关节屈曲位置的同时，手动最大化屈曲跗关节来实现胫骨压力（图4）。通过屈曲膝关节和跗关节来拍摄胫骨压力位X线的方式也可以用来触诊胫骨头侧推力。部分还是全部前十字韧带断裂无法通过膝关节伸展侧位的X线判断，只能通过拍摄胫骨压力侧位的X线来确定。图3：一个中立屈曲侧位X线片。中间的箭头指示髌下脂肪垫征，平行于髌直韧带的箭头与垂直面夹角只有10-15度，此时跗关节没有过度屈曲。图4：胫骨压力侧位片，此时跗关节进行了过度屈曲，同时可以进行胫骨压力测试来检查是否存在前十字韧带断裂中间的箭头指示髌下脂肪垫征，平行于髌直韧带的箭头目前与垂直面角度是40度，原因是因为前十字韧带完全断裂，因为缺乏完整的前十字韧带导致胫骨相对于股骨髁向前移动了。参考文献Fuller,MarkC.etal:Evaluationoftheradiographicinfrapatellarfatpadsignofthecontralateralstiflejointasariskfactorforsubsequentcontralateralcranialcruciateligamentruptureindogswithaunilateralrupture:96cases(-).JAVMA,Vol.,No.3,February1,-.CabreraSY,etal.Comparisonoftibialplateauanglesindogswithunilateralversusbilateralcranialcruciateligamentrupture;cases(-),JAVMA;:-.BuoteN.,etalAge,tibialplateauangle,sex,andweightriskfactorsforcontralateralruptureofthecranialcruciateligamentinLabradors.Vet.Surg.;38:-.MuirP,etal.Contralateralcruciatesurvivalindogswithunilateralnon-contactcranialcruciateligamentrupture.PLoSONE;6:e.deBruinT,etal.Radiographicassessmentoftheprogressionofosteoarthritisinthecontralateralstiflejointofdogswitharupturedcranialcruciateligament.Vet.Rec.;:-.WidmerWR.etal.Radiographicandmagneticresonanceimagingofthestiflejointinexperimentalosteoarthritisofdogs.Vet.Radiol.Ultrasound;35:-.KowaleskiMP,etal.StifleJoint.InTobiasKMetal.VeterinarySurgery:SmallAnimal.StLouis:SaundersElsevier,;-.BleedornJA,etal.Synovitisprecedesdevelopmentofjointinstabilityindogswithdegenerativecranialcruciateligamentrupture.Vet.Surg.;38:E26DoverspikeM,etal.Contralateralcranialcruciateligamentrupture:incidenceindogs.JAAHA;29:-.原文献来源《RadiographicDiagnosisofCranialCruciateLigament(CrCL)Disease》WilliamB.HenryDVM,DACVS译者：王威
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