BY
BrianS.Beale
DVM,DiplomateACVS,GulfCoastVeterinarySpecialists,Houston,Texas
バイプレイヤーズ~
もしも6人の名脇役がシェアハウスで暮らしたら~
病史
患犬为一只11岁、33kg的已绝育灵缇,因后肢突发跛行而前来就诊。医院前的晚上发现跛行,未观察到外伤。但患犬曾经在无人看管的有围墙的庭院里运动过。患犬次日清早在一家急救诊所被柔软、有衬垫的绷带临时固定过,然后转诊到我院继续治疗。
体格检查
后肢存在无负重情况下的跛行。给予患犬乙酰丙嗪和布托诺菲,去除绷带。左侧跗骨向外旋转,且外侧移位。触诊胫跗关节可发现完全脱臼和内侧及外侧不稳定。其他方面无显著异常。
实验室检查
胸部放射检查、血常规、生化检查和尿检数据均在正常范围内。
X光检查
左侧(图A)胫跗关节有尾侧面脱臼,左侧腓骨外侧踝(图B)有骨折。
诊断
左侧胫跗关节脱臼,内侧副韧带完全撕裂,外踝骨折。
思考一下
本病例最佳的治疗方案是什么?
闭合复位和跨关节外固定器
闭合复位和侧面玻璃纤维夹板
开放复位和跨关节骨钉
开放复位,缝合撕裂的内侧副韧带,通过骨钉和钢丝张力带修复外踝骨折
开放复位,重建内侧副韧带,通过骨钉和钢丝张力带修复外踝骨折,放置外固定器
患犬正遭受由关节内侧和外侧不稳定带来的疼痛(图C,MCL=内侧副韧带,LM=外侧踝)。注意胫骨远端的关节表面的损伤。治疗目的是保证关节的长期稳定性以降低骨关节炎的风险。
答案E
闭合复位和跨关节外固定器可能带来不错的功能疗效,但是固定支架骨钉提前松散可能会导致不稳定性,后期可能需要修正手术。此外,这种类型的伤害可能会造成关节表面碎片骨折,手术前的X光可能发现不了,但一旦做关节切开术就可以发现和治疗。内侧副韧带可以达到一期修复,但组织不能承受缝合强度,且不能提供长期的稳定性。鉴于不稳定的严重程度以及愈合时长(3到4个月),侧面玻璃纤维夹板不切实际,还可能导致绷带溃疡,尤其是灵缇。
治疗方案为重建内侧副韧带以及用骨钉和钢丝张力带修复外侧踝。内侧副韧带由两部分构成,一部分短、倾斜,另一部分长、笔直。长、笔直那部分的撕裂用2-0PDS缝线(聚二恶烷酮缝线)锁相环(lockingloop)缝合法缝合,之后韧带因内侧副韧带假体而扩张。
修复过程
短且倾斜的韧带部分采用以下器材重建,一个No.5BoneBiter缝合锚钉,一个Flexi-twist缝合锚钉,8字形的No.5Fiberwire缝合线。BoneBiter缝合锚钉事先装入Fiberwire缝合线,然后放置在距骨骨体的韧带上(图1)。
在内侧踝钻一个骨通道,以允许韧带维持正常的路径(图2,MM=内侧踝),缝线直接穿过内侧踝的骨通道(图3)。Flexi-twist缝合锚放置于胫骨远端,也就是韧带起点,并将缝线拉紧固定好(图4)。韧带笔直且较长的部分用两个Flexi-twist缝合锚和一个8字结Fiberwire缝合线重建。缝合锚钉放置于韧带起点处的胫骨远端和韧带插入点的距骨远端(图5,A=韧带长段的插入点,B=重建的韧带短段,C=打开的关节囊,**为开放关节囊的边缘)
在韧带长段重建前,用2-0PDS缝线缝合关节囊(图6,A=2-0PDS)。图7展示了放置于胫骨内踝的韧带长段起点处(A)的Flexi-twist缝合锚钉;可以看到先前放置于韧带长段插入点(B)的锚钉,一串呈8字形的Fiberwire缝线被放置于两个锚钉之间。
腓骨内踝用两个0.英寸的克氏针固定和复位,同时还有用作骨钉和张力带固定的1.0mm的骨科钢丝(图8)。由于胫跗关节的外侧副韧带起源于外侧踝,外踝骨折的固定就能恢复胫跗关节外侧的稳定性。
一个跨关节的铰链式外固定支架(图9)被放置在关节内侧面,保持八周时间,为副韧带提供辅助支撑,和保护正在愈合中的纤维组织。头两周外固定支架保持不动,后面六周进行调整以允许胫跗关节有一定程度的活动。术后X光检查确认了解剖复位和手术植入正确(图10)。
小结
缝合锚钉对于软组织重新附着于骨骼或将软组织固定于骨骼是非常理想的。它们体积很小,可以精确的放置在韧带的等距离附着物上。锚钉非常安全,而且脱离骨骼的可能性小。其设计目的是通过去除缝合路径穿过的孔洞边缘,从而保护缝合。锚钉可以设计成位于骨骼皮层表面的下方或顶部。之所以采用BoneBiter缝合锚钉是因为它位于骨头皮层表面下方,因此不会干扰内踝。皮层下的锚钉也适用于那些软组织较少无法覆盖锚钉的部位。皮层下锚钉需要预先装好缝合线。Flexi-twist锚钉位于骨骼表面上方,这种锚钉可以在放置后再装入缝合线。
大多数类型的缝合锚钉几乎不需要内固定术;人医中一般用于稳定关节和组织重附着。人用植入物较为昂贵,每个锚钉需要美元或更多。而可负担的兽用锚钉目前已有很多兽医骨科公司开发出来,成本大概在15-40美元。骨科锚钉通常用于修复副韧带损伤,髋关节脱位,前十字韧带撕裂。
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