注意要点：
NO.1肩膀垂直床90°，屈髋屈膝15-20°，大粗隆以顶点为分界，上方1/3，下方2/3，显露髋关节，以装入髋臼的空间为准，如果有必要，可以对臀大肌阔筋膜张肌进行适当的松解，术中需标记外旋肌群、梨状肌及关节囊，有利于假体植入后对后方软组织的重建。后方入路深层切口NO.2进入后可以T型或门形切开关节囊，术后进行缝合，可有效判断假体植入后软组织张力情况，预防脱位及早期恢复髋关节的本体感受。“门”型切开关节囊NO.3使用前、后、下三个方向的拉钩呈60°进行牵拉显露，可清晰的显露髋臼的四壁，进而彻底的清除关节囊，并进行有效的松解。拉钩摆放位置NO.4旋转股骨，屈髋90°，内旋90°，足底朝天，股骨颈同脚底板的成角即为前倾角。P.S.外旋肌群的重建方式
外旋肌群的重建有很多方法，可以缝合在大粗隆尖部，也可在大粗隆后侧钻孔后缝合固定，双层缝合重建更加有利于软组织的恢复，可以根据情况选择放置引流的情况。
02.直接外侧入路和前外侧入路直接外侧入路和前外侧入路：这两种入路非常接近，最早Charnley使用直接外侧入路，采取了截断大转子的方法显露髋关节，现在已经很少用了。
前外侧入路在年由Waston-Jones提出，也是非常经典的手术入路之一，切口易于向远近端延长，可广泛用于初次置换、翻修，以及一些复杂的情况。由臀中肌-阔筋膜张肌间隙劈开，由前方进入髋关节进行截骨显露。
一般多使用Hardinge入路或Waston-Jones入路，部分病人可以使用仰卧位进行治疗，该入路前倾角与后外侧入路是相反的，术后后脱位几率较低，但有前脱位的风险，因为术中劈开臀中肌，所以术后跛行率略高于其他入路。
随着微创理念的进步，病人对手术治疗的要求也在不断的提升。在临床医生的努力下，在解剖操作熟练化的前提下，新的入路不断涌现，目前较为广泛应用的主要是直接前入路--DAA，比基尼入路，OCM，双切口入路，微创后外侧入路，Super-path入路。我们对这些微创入路进行一下简单的介绍。NO.1直接前入路——DAA年德国的CarlHueter教授最早描述了该入路，经过多年的发展，DAA入路已经得到了推广，该入路具有全髋关节置换的共性，不同于后侧及后外侧入路，它的解剖显露与传统的入路完全不同，它更像一个纤维外科的手术，掌握解剖及显露方式，由肌肉间隙、神经间隙进入，不损伤肌肉是DAA-THA的优势，是该技术的核心。这类病人在术后稳定性更好，并且有着更好的早期恢复效果。DAA的难点：首先对手术技术要求较高，需要有较为合适的工具，术中有效的体位，满意的麻醉，默契的团队配合，以及对病人的选择。该手术对器械及手术床是有要求的，该手术术中需要一个有折叠功能的牵引床，使病人下肢固定，并保证髋关节水平折叠，以利于术中股骨的过伸，并且需要在足底处放置挡板，避免病人牵引时下移导致污染。DDA的折叠床
DDA的解剖
术中要仔细辨别阔筋膜，这是一层非常薄的略显淡蓝色的膜，其下方有血管穿支，同时要避免误切Scarpa筋膜，以免损伤下方血管及神经。切开阔筋膜，电凝下方的旋股外动脉升支，显露深层，下方为股骨颈，可先松解后下方关节囊大小粗隆处，有效的松解关节囊、梨状肌及外旋肌群也是手术的关键，切断股直肌反折头，切开关节囊，内旋15°截骨保留小转子上5-10mm，安装臼杯时要注意体位，把持器与床的角度为前倾角，下压股骨避免前倾角及外展角过大，必要时透视。可以使用Offset髓腔锉沿着股骨颈长轴开口，尽量选择短柄假体。NO.2比基尼切口该切口较为美观，但是显露难度较大，技术要求较高。该切口顺着皮纹沿腹股沟切开，深部入路如DAA。比基尼入路NO.3微创后外侧切口后方入路微创化，部分保留外旋肌群，需要特殊器械。切口长度由髋臼大小而决定，使用偏心锉及短柄。NO.4SuperPATH入路是由JamesChow医生发明的，是需要特殊的器械进行操作，经关节囊上方入路+经皮辅助入路在梨状肌和臀小肌之间进入，可有效的保留外旋肌群及关节囊，通过原位截骨，经皮穿刺锉髋臼进行假体的植入。图解：SuperPATH的植入方式顺便提一下人工髋关节翻修的入路选择：
1.广泛显露以方便延长截骨；
2.选择自己熟悉的入路；
3.不要微创，避免术中新的损伤；
4.根据患者选择适当的技术，后外侧入路拥有更好的显露视野和术中操作空间的可变性，更加适合进行人工髋关节翻修治疗。
总结无论是哪种入路，都要建立在对解剖熟悉的基础上，选择自己及团队最熟悉的入路方式，选择最适合自己的器械及设备，以达到更快更好的对病人进行手术治疗。在对常规手术入路熟悉的基础上，可以进行多方面的学习，根据疾病不同的类型，做出更加多样化的选择，追求精益求精，更好的对病人进行治疗。??如果你还有其他问题
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作者柴伟-医院第一医学中心编辑
王嘉鹏-医院骨科策划
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