编辑：医院
对于髓内钉治疗小腿骨折，如何选取髓内钉进针点？如何判断导针的正确位置？如何徒手锁定远端钉？如何掌握扩髓技巧？
关于这些问题，王秋根教授为我们这些初学者给出了答案：
王秋根教授
髓内钉技术被称为“专家级”手术，是衡量创伤骨科医生手术水平的标准。因此，对于有志钻研髓内钉技术的创伤骨科医生来说，胫骨髓内钉属于启蒙手术，必须掌握！
目前，新型胫骨髓内钉可用于所有胫骨干骨折，甚至各类骨折的复合骨折，包括干骺端骨折、胫骨近端和胫骨穹窿部的关节内骨折。
本期直播课程，王秋根教授通过一例小腿骨折髓内钉内固定的手术视频，结合深入浅出的讲解，将术中的各种技术要点进行囊括，既有术中手术步骤的讲解，也有手术技巧的分享。为此，笔者总结出术中的9大技术要点，以课程笔记的形式进行展现，希望能够给您带来灵感。
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1.手术体位摆放：小腿呈屈曲位摆放，此体位便于髌下入路手术。有医生习惯在膝关节下方垫一块垫子进行手术，也有医生利用专门的牵引床，模拟出小腿的屈曲位摆放，便于术中透视。
2.是否需用止血带：我们建议禁用止血带，因为在术中扩髓时，会产生高温，若此时打上止血带，产生的高温不能通过血液循环释放，导致骨细胞死亡，甚至会造成骨坏死。
3.手术入路：手术入路可分为髌上入路、髌下入路、正中入路、髌内侧入路和髌外侧入路。目前我们多采用髌下正中入路，但也有越来越多的学者开始采用髌上入路，其手术指征主要包括：髌下入路开口处本身有伤口，皮肤条件较差；或者膝关节伸直僵硬，无法屈曲位进行髌下入路手术；或者胫骨近端骨折患者，若采用髌下入路手术，复位及维持复位困难；或者胫骨多段骨折患者，无法进行屈曲位复位及固定；或者胫骨远端骨折患者，若采用屈曲位髌下入路手术，会出现下肢的内外翻畸形。
4.导针开口位置判断：我们一般用导针开口，且开口后应进行透视，检查位置，尤其对于胫骨多段骨折或胫骨近端骨折，若开口不好，则影响手术复位。如何正确判断导针开口的位置？首先我们应学会判定一个标准的小腿正侧位片，即正位片时，胫骨外侧缘处于小腿腓骨头正中点，侧位片时，两个股骨髁应相互重叠。
5.导针插入位置判断：导针应穿过骨折远端且尽量压到松质骨最低点，即穹窿部的上方位置。透视正位片时，导针应插在胫骨髓腔中间偏腓骨侧；侧位片时，导针应插在胫骨髓腔偏前侧，以便于髓内钉插入时进行骨折断端的复位。
6.测量导针深度的方法：我们一般采用相同长度的两根导针进行对比测量，也可以采用透光尺测量导针插入深度。有时我们测量导针插入深度后，发现并没有长度合适的髓内钉，此时我们可通过尾帽进行调整，尾帽长度一般有4种，分别为0mm、5mm、10mm、15mm，因此我们应首先保证髓内钉远端位置良好，近端可通过尾帽的长度进行调整。
7.扩髓技巧：1扩髓头应选择深凹槽；2扩随时保持“快钻慢推”；3扩髓主要针对髓腔狭窄部位，对于骨质疏松的老年患者，扩髓超过骨折近端狭窄部即可，远端松质骨可不扩髓，否则髓内钉插入不牢固；而对于年轻患者，骨质坚硬，胫骨近远端都应扩髓；髓内钉插入时，应旋转插入，避免暴力打击。
8.远端锁定技巧：远端锁定可用支架瞄准置钉或者导航下置钉，但我们推荐徒手锁定。首先，我们应通过调节C臂机摆放角度，将远端锁定孔正好透视在正中位，此时可以顺着C臂机的轴线打入锁定钉，即可正确插入。
9.近端锁定技巧：近端锁定可在加压螺钉的辅助下进行近端锁定钉固定。我们建议，对于胫骨中段骨折，近端和远端各打入2枚锁定钉即可；对于胫骨近端骨折，近端最好打入3枚锁定钉，远端可打入2枚锁定钉；对于胫骨远端骨折，远端最好打入3枚锁定钉，近端可打入2枚锁定钉。
附：现场答疑(滑动查看)
1.小腿多段骨折扩髓时，需要经皮夹住中段的骨折块么？
答：小腿多段骨折的中段骨折块较长，则可以不做特别处理；若中段骨折块很短，则需经皮夹住固定，便于扩髓。
2.如果开口偏了，如何补救，用阻挡钉怎么操作？
答：如果开口偏了，建议打入阻挡钉补救；至于阻挡钉怎么操作，有一句白话，即髓内钉偏向哪里，就把阻挡钉打入哪里，比如髓内钉偏内侧，可将阻挡钉打入内侧，可使髓内钉变成偏外侧。
3.髌下入路的正位片如何透视，C臂机如何摆放？
答：由于髌上入路透视方便，吸引了很多医生去尝试，而髌上入路需屈曲位进行手术，术中透视不方便，我们建议，当仅仅有导针插入时，可稍微将小腿伸直进行透视，操作可行，当导针插入正确，后面的步骤也基本不需要透视了。
4.髌上入路需要什么特殊器械么？
答：髌上入路和髌下入路应分别采用不同的手术器械。髌上入路扩髓时，套筒配备吸引器，可吸取髓腔周围残留组织或骨屑，且术后应将关节腔进行充分冲洗。
5.髓腔狭窄是髓内钉禁忌证么？
答：是的，髓腔狭窄（7mm）和胫骨弧度太大是髓内钉的两个禁忌证，比如有些术前罗圈腿的患者。我们建议术前应拍摄双下肢的正侧位全长片，测量髓腔狭窄程度和胫骨弧度，切忌扩髓时使用暴力。
6.胫骨上1/3骨折使用髓内钉时需要阻挡钉么？
答：胫骨近端骨折用髓内钉固定时，可选用阻挡钉，并打在胫骨后方，使髓内钉贴着胫骨前方进入髓腔，但有的厂家（比如施乐辉）会配备相关的阻挡钉置入工具。
7.髓内钉术后下肢旋转、成角、短缩程度如何控制？
答：髓内钉植入后应保证小腿外旋不超过10°，内旋不超过5°；对于胫骨中段骨折，髓内钉术后成角不明显，但对于胫骨近端或远端的骨折，应注意避免术后成角畸形，避免超过5°；为了避免小腿术后短缩，术前应拍摄双下肢全长片进行对比，注意术后患肢短缩不超过正常侧2cm。
8.骨折蝶形骨块如何处理？
答：可用钳子经皮钳夹住，确保扩髓或植入髓内钉时，蝶形骨块位于骨折缺损处；若蝶形骨块已游离，可采用小切口，进行复位，再钳夹固定。
直播群·学员笔记分享（滑动查看）
唯医骨科丨医起说系列直播火热开课中，看直播，分享学习笔记，还可享有价值元的手术视频一节。第三期课程笔记获奖名单：
序号
姓名（昵称）
1
项张义
2
doctor-wan
3
窦杜
4
Winning
5
一帆风顺
6
平方（牛。熊）
7
蒋晓伟
8
罗飞
9
柳叶刀1
10
刘俊山
11
与其
11
经路上行
11
曲建波
11
YZXTB
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