（一）病例基本信息
所属学科：骨外科，创伤骨科
病例名称：胫骨平台骨折的手术治疗案例症状描述：患者以“摔伤致左膝部疼痛、不能活动6小时余”为主诉入院。患者家属代患者诉,患者于年1月25日15点左右在家干活时不慎从高处坠落,摔伤左下肢,顿感左膝部疼痛、不能活动，无明显麻木感觉。后被家人送至我院急诊科，行X线示：1.左膝关节骨质增生；2.左侧胫骨平台骨折；3.左侧胫腓骨骨质未见异常。我科医生会诊后以“左胫骨平台骨折”收住入院。病程中患者神志清，精神可，未入眠，未进食水，大小便未解，无昏迷史。
糖尿病7年，空腹血糖最高约13mmol/L，口服格华止对症治疗，血糖控制可。
主要诊断：1.左胫骨平台骨折（闭合性）；2.Ⅱ型糖尿病
（二）病人基本情况
主诉：摔伤致左膝部疼痛、不能活动6小时余
姓名：陈xx
性别：男
年龄：45岁
出生日期：年9月21日
籍贯：新疆
职业：农民
工作或居住地点：新疆沙湾县商户地乡杨李庄村
婚姻状况：已婚
（三）问诊记录
Q1：您好，我是你的主管医师于医生，您此次住院的诊治工作由我和我的上级医师陈副主任医师负责，现在我需要询问关于您的一些信息。对于您的这次受伤的诊断您是否清楚？
P:我知道自己受伤的诊断。
Q2：您能不能说一下具体是如何受伤的？
P:当天在家里的房顶上干活收拾东西，不慎从房顶摔下来，大概2-3米高吧，左腿先着地，摔伤后就不能活动了。
Q3：您在入院之前有没有治疗过？
P:没有。医院急诊科了。
Q4:您受伤后除了刚在说的不舒服，还有没有其他不舒服的？
P:没了。
Q5：您受伤后有没有出现昏迷的情况？
P：没有。
Q6：您有其他的什么病吗？或者平时有哪里不舒服吗？
P：得了糖尿病有7年，空腹血糖最高好像13mmol/L，就吃格华止。
Q7：平时身体还可以吗？
P：可以，很少生病，连感冒和发烧都很少。Q8：以前做过手术吗？
P：没有。
Q9:以前输过血吗？
P：没有输过血。
Q10:您对药物或者食物有过敏的吗？
P:也没有。
Q11：您是土生土长的新疆人还是从口里来的？
P：我出生在新疆。
Q12：你从事什么工作的？
P：种地，主要种棉花。
Q13：您生活的环境怎么样？
P：一般都是在村里，在家里，然后就是去县里。
Q14：您平时抽烟、喝酒吗？
P：不抽烟，喝酒只是偶尔的。
Q15：多久喝一次酒？一次喝多少？
P：1个礼拜左右喝1次吧，每次喝2两白酒。
Q16：您的父母身体都好吗？
P：父母身体健康。
Q17：您有兄弟姐妹吗？
P：没有。
Q18：您家族里有没有遗传病？
P：没有。
Q19：您的基本信息我已经采集完了，请您在病房好好休息。如果您有什么需要，您可以直接告诉我。非常感谢您的配合。
（四）体格检查
检查项目：下肢查体
检查结果：左膝部明显肿胀畸形，压痛及叩击痛明显，可触及骨擦感，浮髌试压阳性，左膝部活动明显受限，皮肤感觉良好，左下肢其余未见明显异常，足背动脉可触及，末梢血运良好，踇趾背伸肌力正常；左小腿轴向叩击痛阳性；左下肢生理反射存在，病理征未引出。
（五）辅助检查（详见附件）
检查项目1：左膝关节及左胫腓骨正侧位x线片（年1月25日我院急诊科）
检查结果：左侧胫骨平台骨折
检查项目2：胸部x线片（年1月25日我院急诊科）
检查结果：心肺隔未见异常
检查项目3：左侧胫骨CT平扫+重建（年1月25日我院急诊科）
检查结果：左侧胫骨平台骨折，周围软组织肿胀。
检查项目4：肝肾功、电解质
检查结果：葡萄糖7.1mmol/L，白蛋白31.7g/L，高密度脂蛋白0.65mmol/L，磷1.5mmol/L。
检查项目5：血球分析
检查结果：白细胞10.9*10~9/L，中性粒细胞8.8*10~9/L，平均红细胞压积82.7fl，中性粒细胞百分百比81.1%，淋巴细胞百分百10.3%。
检查项目6：血凝分析
检查结果：凝血酶原比率1.2。
检查项目7：甲乙丙肝
检查结果：无异常。
检查项目8：HIV
检查结果：阴性
检查项目9：梅毒
检查结果：阴性
检查项目10：心电图
检查结果：正常范围。
（六）诊断
主要诊断：左胫骨平台骨折（闭合性）
诊断依据（根据某项问诊、体格检查或辅助检查得出相关诊断）：
问诊：患者当天在家干活时不慎从高处坠落，属于明确外伤。
体格检查：左膝部明显肿胀畸形，压痛及叩击痛明显，可触及骨擦感，浮髌试压阳性，左膝部活动明显受限，皮肤感觉良好，左下肢其余未见明显异常，足背动脉可触及，末梢血运良好，左小腿轴向叩击痛阳性。
辅助检查：①x线片：左侧胫骨平台骨折。②左侧胫骨CT平扫+重建：左侧胫骨平台骨折，周围软组织肿胀。
次要诊断：Ⅱ型糖尿病
诊断依据：①既往病史：糖尿病7年，空腹血糖最高约13mmol/L，口服格华止对症治疗；
②入院查晨空腹葡萄糖7.1mmol/L。
（八）鉴别诊断
明确骨折无须鉴别，根据病史、体征、x线片可明确诊断。
（九）处置
处置项目1：入院后常规处理
措施：①完善相关检查、检验：肝肾功、电解质、血凝分析、血球分析、甲乙丙肝、梅毒三项、HIV病毒；检查：心电图；②常规止痛（口服布洛芬片，0.5g一日三次口服）治疗，注意消化道反应，建议饭后服用；③常规消肿治疗（七叶皂苷钠10mg+0.9%氯化钠注射液ml一日一次静点）。④患者糖尿病，联系内分泌科会诊，指导治疗（会诊建议：目前血糖控制良好，建议饮食调整，继续口服格华止，检测血糖。）
处置项目2：下肢支具固定
措施：①入院后给以患肢支具固定；②抬高患肢，限制活动；（如图1、2）
处置项目3：术前评估与准备治疗
措施：①根据胫骨平台骨折治疗原则（Schatzker分型，详见图3、4），本例为Ⅱ型骨折，无手术禁忌症，选择平台外侧支撑钢板固定手术。②禁食水、导尿、备皮等常规术前处理；③预防性使用抗菌药物（头孢呋辛钠粉针1.5g+0.9%Naclml术前半小时静点），可降低术中及术后感染率；④术前如等候手术时间较长，可给予乳酸钠林格注射液ml-0ml，补充当日生理需要量。⑤术前控制血糖平稳，空腹血糖8mmol/L以下。
图3：Schatzker分型图示
图4：Schatzker分型手术原则
处置项目4：胫骨平台骨折切开复位内固定手术
措施：1、患者在麻醉生效后，取平卧术台，常规左下肢消毒，铺无菌中单；2、左下肢驱血止血后，取左胫骨平台前外侧切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织后显露骨折断端，见胫骨外侧平台塌陷劈裂，关节面塌陷；3、清除断端间血肿机化组织，直视下复位，植骨垫高塌陷处，恢复关节面平整，行外侧钢板固定，术中透视示骨折复位良好，关节面平整；4、术中活动患肢见固定确切，冲洗伤口，逐层缝合，敷料包扎，下肢长托支具固定，术毕。（如图5、6）
处置项目5：术后监测与治疗
措施：①术后I级护理，禁食水,常规心电监护；②术后安置静脉镇痛泵止痛；③预防性使用抗菌药物（头孢呋辛钠粉针1.5g+0.9%Naclml），术后24h内使用；④常规消肿治疗（七叶皂苷钠10mg+0.9%氯化钠注射液ml一日一次静点）；⑤积极控制血糖稳；⑥定次日晨复查肝肾功能、电解质和血球分析。⑦次日开始康复训练。
处理项目6：术后影像学检查
措施：术后复查胫骨正侧位x线片：左胫骨平台骨折内固定术后，骨折位置良好。
处理项目7：预后及远期随访
措施：患者术后伤口正常愈合，一般状况恢复良好，各项检查指标均无明显异常后出院。建议术后1、3、6月定期我院复查，术后1月可去除下肢支具非负重活动膝关节，术后3月方可逐步下地负重行走。
陈磊赞赏