文.邓雪媛
一．分级诊疗制度的背景
近年来，随着社会经济的发展与进步，我国正在经历着人口老龄化、城镇化的过程，居民基本健康需求增长迅速并呈现多样化的特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战，主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。
据数据显示，目前我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%医院，呈“倒三角”的资源结构，而医疗卫生服务的需求大部分在基层，呈“正三角”的需求结构。医疗资源的倒三角与医疗需求的正三角导致了看病难，而分级诊疗能有效解决这个难点，同时能控制小病大治的不良现象，与医药分开等政策结合控制医保费用。
分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡的问题。围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，医院和基层医疗卫生机构，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构。
二．分级诊疗的基本内涵
分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。
年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学、有序的就医格局，进一步保障和改善民生。
1.分级诊疗的目标任务
2．分级诊疗的关键内容
建立分级诊疗制度需实现慢性病、常见病、多发病的基层首诊和转诊，并构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的城乡医疗卫生服务体系，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。分级诊疗制度的关医院“分工”明确。
3.目前面临的问题及解决方法
长期以来，我医院和医生的就医模式，且由于城乡之间就医资源差距较大，随着居民收入的增加，经济条件好的患者均形成了无论大病或小医院诊治、寻求名医诊治的诊疗习惯。为了追求一定的经济效益，医院凭借相对丰富的资源和技术优势来治疗大病和小病，医院的两极分化也由此逐渐产生。大医院门庭若市，小医院门可罗雀。大医院上大规模、买精设备、扩床位，越来医院看病，“虹吸”患者的现象越来越严重。医院与患者在很长一段时间内运行着这样的就医模式，顽固的就医习惯不易在短时间内改变。
另外，部分基层医疗机构的专业水平有待提高。目前，基层医护人员的的技术起点较低，专科文凭较多、所学专业单一，且流动性较大。服务质量暂时难以“取信于民”。
在信息化的时代，基层医疗机构信息化管理滞后也是分级诊疗过程中遇到的一大问题。社区卫生服务站及卫生院信息管理系统简单、运作低效，没有与医院联网互通，同时省、医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现资源共享，行政主管部门无法监管，首诊在基层、双向转诊的工作就不好展开
针对分级诊疗过程中的种种问题，国家层面主导了一系列对策，寄望改变现状并加快推进分级诊疗制度的进程。
一是国家出台政策进行干预。由政府卫生行政部门牵头对不同医疗机构的功能定位，进行细化的西医、中医、专科医疗机构三级医疗体系认定。其次，加强基层医疗技术力量的充实。因为只有基层医疗技术真正提高，患者才会逐渐对基层就医过程产生信任，并逐渐改变“大病小病都去医院”的现状。具体措施包括加大基层机构就业学生的分配，先满足量的要求；强化医生培训等。
第三是完善新农合医保患者的报销机制。医院诊疗的病种，双向转诊标准，合理分流，在保证医保基金安全的前提下，医院诊疗报销比例，使更多的居民诊疗在基层、得实惠于基层。
最后是进行广泛的卫生知识教育宣传，从政策层面引导群众分级就医。向民众广泛宣传卫生保健知识，及常见病、多发病等80%能在基层得到有效治疗和康复的疾病。医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，逐渐转变居民老旧的就医观念，合理引导民众分级诊疗。
三．分级诊疗国家级政策
年至今，我国共颁布分级诊疗相关政策19条，发布方为中共中央、国务院、国家卫计委、五部委。
由上图可知，年至年，我国每年国家级政策出台的数量较为稳定平缓。年至年，数量增多，且频率相比前10年大幅加快。分级诊疗成为国家医改的重头戏。
其中主要有9大重要节点：
分级诊疗重点政策时间轴
它们分别从乡村卫生服务、社区卫生服务、基本药物制度、医院的角度提出了推进分级诊疗的要求和具体方案。目前，推进程度最好的是关于吸引更多医生走向基层医疗机构的政策。
年1月，李克强总理在国务院常务会议上表示，要千方百计提高乡村医生待遇，为他们搭建留得住、能发展、有保障的舞台，使有能力的村医乐意留在农村。为保障乡村医生合理待遇和乡村医生工作环境，我国提出要健全乡村医生补偿政策，将省财政每年补助每个行政村卫生站1万元资金统一补贴公建民营村卫生站。农村地区年新增的人均5元基本公共卫生服务补助资金全部用于乡村医生。
对纳入乡镇卫生院编制内管理的乡村医生，在村卫生站工作至退休年龄的按照有关规定参加机关事业单位养老保险并享受相应待遇。未纳入乡镇卫生院编制内管理、与乡镇卫生院建立劳动关系的乡村医生，将参加企业职工基本养老保险。达到法定退休年龄的，按规定享受相应的养老保险待遇，对达到法定退休年龄未缴满15年养老保险继续缴费的乡村医生，根据当地实际情况给予适当补助。
分级诊疗重要政策推进程度表
除了目前在乡村医生队伍建设方面做出的努力，最近的一条关于分级诊疗的重要政策为，年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国”规划纲要》（以下简称《纲要》）。《纲要》中提到，要建立专业公共卫生机构、医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。加快医疗卫生领域军民融合，积极发挥军队医疗卫生机构作用，更好为人民服务。
另外，作为推进分级诊疗制度的一部分，国家也召开了一系列的分级诊疗研讨会。
四．分级诊疗地方政策
年1月至年10月，我国各省份也出台了相应的分级诊疗政策，其中，出台政策数量总和前三位的省份分别为：辽宁（24条）、江苏（22条）、宁夏（17条）、天津（17条）、山东（17条）。
据统计，就目前分级诊疗政策开展深度来看，上海、江苏、宁夏为推进分级诊疗最顺利、最深入的三个省，且上海早于年就已开始探索分级诊疗。
分级诊疗政策重点案例——上海（1）上海分级诊疗推进情况概览
（2）上海特色模式——“1+1+1”
在上海市推进分级诊疗政策的过程中，“1+1+1”的模式是其特色所在。所谓“1+1+1”是指社区居民、老年人、慢性病患者为主体签约1家社区卫生服务中心、1医院、1医院。签约市民患病后，先前往签约家庭医生处就诊，如病情较重，再通过家庭医生转诊至二、医院对症治疗。在转诊过程中，患者需要在社区进行预约就诊，医院完成的临床检查，可以在社区直接完成预约和收费。居民转诊回来，对其进行延续治疗。对社区的住院病人，医院的专家会每周来社区进行教学查房。居民需要转诊住院，在社区可以为其预约床位。
未来，家庭医生将成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”。家庭医生可直接调阅居民的电子健康档案和既往诊疗信息，并对签约居民医保费用进行管理，帮助市民就诊的医疗机构合理控制医疗费用。
截至年9月15日，两批试点已有家社区卫生服务中心（上海全市共家）正式开展“1+1+1”签约服务，已签约居民50余万人，签约量稳步提高，已达到人/天以上。
（3）上海推进分级诊疗效果较好的原因
究其原因，良好的经济文化基础、沿海的地理位置是其得天独厚的优势。据上海人民政府办公厅的数据显示，年，上海市完成地方收入.51亿元，比上一年增长9.8%。同时，上海对全球新技术、文化的包容性也比较强，拥有创新、改革的土壤。
此外，年9月29日中国（上海）自由贸易试验区正式成立，这一举措加强了上海的对外交流。综合使得上海人民更乐于接受革新，也更容易吸收我国医改带来的新变化。
（4）上海分级诊疗的具体成果
目前，上海闵行区、长宁区、闸北区已经成为国家级三大EHR示范区。
?闵行区的无线数字医疗
?长宁区
年10月，上海市长宁区卫生局与芬兰阿尔托大学签署了《中芬社区公共卫生服务信息化国际合作备忘录》，引入芬兰在应用医疗信息化手段服务居民健康方面的先进理念和服务模式，为老龄人群提供家庭的安全监控、健康看护预警等服务。
同时，上海市长宁区的社区卫生服务中心已与上海交通大学附属医学院远程会诊中心达成合作，患者可以在长宁区社区卫生服务中心进行检测，社区卫生中心将数据发送至远程会诊中心，由专家进行诊断后反馈结果。
?闸北区
年11月，微软与上海市北高新园区下属的上海数据港公司一起，在闸北区建立卫生医疗云计算服务平台，以云计算SaaS医院医院管理和居民健康档案管理应用服务。此外，上海市北高新园区和中国电信上海公司也签署了战略合作框架协议，这次上海数据港公司和微软合作的项目就将中国电信作为首选运营商。
年7月，上海市闸北区组建了中医联合体。闸北区的居民只要在社区卫生服务中心内，就可医院各个科室的专家门诊，并全面开展双向转诊服务。根据闸北区中医联合体的协议，医院向闸北区内所有社区卫生服务中心开放专家预约号。此外，如果患者属于转诊范畴，医院还可享受门诊费用转诊优惠。
五．海外分级诊疗概况
分级诊疗制度在我国医疗改革的进程中占有重要地位，而在海外如英国、日本、美国、澳大利亚等主流市场，也是核心所在。
中国、英国、日本、美国、澳大利亚分级诊疗政策对比图
英国英国的医疗制度主要依托三级医疗服务网络、全科医生与社区首诊，以及转诊监管机制进行。
?三级医疗服务网络
英国将医疗服务分为初级、二级和三级。初级服务最普遍，针对一些较轻的疾病提供普通的门诊服务，提供者为全科医生。医院，主要收治急诊、重症患者及需要专科医生治疗的患者。三级医疗服务则是为一些重症患者进行更加专业化的诊疗、护理服务。
?全科医生与社区首诊
英国法律规定公民或持6个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其签约。每个居民都有对应的免费的家庭医生，指导患者科学有序就医、按需就医。
全科医生要经过系统、规范化的培养，且入行门槛较高，准入考核严格。此外，通过给予丰厚的薪金，稳定了英国全科医生的数量，很大程度上保证了基层医疗卫生机构的服务能力。
?转诊监管机制
第三方的初级保健托管机构（primarycartrusts,PCTs），从社医院统一购买医疗服务。第三方机构可保留每年收入的盈余部分，且不因此影响次年的资金配置，但必须把盈余资金用作优化设备和提高医疗服务质量上。
由于预算金额既定，第三方机构更加重视预防性服务、健康教育的效果，以降低不必要的开支。