前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）是膝关节重要的静力稳定结构，在限制胫骨平台前后移位及控制关节旋转稳定性方面起关键作用；随着全民运动热的到来，ACL损伤越来越多见，是运动损伤中的常见疾病之一。ACL一旦损伤，患膝可以产生明显的关节不稳，出现打软腿、疼痛、乏力的不适，甚至引起膝关节软骨、半月板等其他结构的继发性损伤，加速膝关节退变。
针对ACL损伤，目前医学上多主张早期进行重建，尽早恢复膝关节稳定性，改善膝关节功能。以往临床医生多采用切开手术治疗此类损伤，但随着关节镜技术的进步，目前关节镜下重建ACL已成为主流的治疗方法。随着手术技术的发展，学者们对移植物及固定物的选择、骨隧道位置及数量等都进行了深入研究，但争议较多，未能达成一致意见，其中采用等长重建还是解剖重建就是是其中一个颇具争议的话题。
传统过顶位单束重建法（over-the-topsingle-bundle，OSB）重建ACL的理论认为正常膝关节在负重活动时，ACL股骨侧及胫骨侧存在等长点，其中股骨侧等长点位于髁间窝最后端，接近过顶点位置，这一等长点被认为是最佳股骨隧道定位点。既往的研究表明OSB重建ACL成功率可达80%～95%，曾为无数患者带来满意的治疗效果，所以该手术方法仍是目前很多骨科医生的习惯做法，甚至一度成为ACL重建的“金标准”。本期重点介绍传统ACL等长单束重建的理论和技术。
何为ACL等长重建、过顶点及等长点ACL等长重建顾名思义，所谓等长重建,就是指ACL重建后的移植物长度在膝关节屈伸过程中保持最低变化(不超过2mm),即张力保持最低变化（图1）。而ACL等长重建的理论基础是：部分前交叉韧带特别是前内侧束在屈膝过程中始终保持紧张状态，具有良好的等长性，而前内侧束的股骨侧附着区域非常接近于过顶点位置。
图1等长重建示意图
股骨隧道内口定位在等长点，移植物在伸屈过程中保持等长状态
ACL重建后移植物上的张力变化除受预应力的影响外,还受到股骨和胫骨隧道内口之间距离变化的影响,该距离变化过大,可能会导致重建的韧带在膝关节屈伸活动过程中承受不同的张力牵拉，再加上韧带在骨隧道内的“蹦极效应”和或“雨刷效应”，可能造成韧带松弛甚至断裂。ACL等长重建的目的就是使隧道内口距离在整个伸屈范围内无过度变化,而避免移植物功能不全或者断裂（图2）。这是ACL重建手术过程中的一条重要原则。
图2非等长重建示意图
股骨隧道内口定位在非等长点，移植物在伸屈过程中承受过度应力
过顶点20世纪90年代，自从MarcacciM等首先提出“过顶点”（over-the-topposition）的概念，过顶位ACL等长重建一度被认为是最等长、效果最确切的ACL重建手术方式，是骨隧道定位的“金标准”。正常的ACL股骨侧附着区域位于股骨外髁内侧壁股骨干延长线（即住院医师脊）后面偏近侧的区域，其下面与后面是股骨髁软骨，上面是髁间窝后界与股骨干后面的交界（图3）；所以，通常所描述的“过顶点”就位于ACL股骨侧解剖印迹的上方（即过顶点，图9）。其实是在真正的ACL印迹之外的。
图3正常股骨侧ACL印迹
股骨外髁内侧壁股骨干延长线（即住院医师脊）后面偏近侧的区域
等长点等长点的提出源于解剖研究认为股骨和胫骨的ACL止点中心连线在伸屈膝过程中长度不变，从而引入等长重建概念。等长点是指膝关节屈伸活动过程中使移植物能够达到最小长度变化的股骨和胫骨隧道内口定位点。目前较为公认的最佳股骨隧道等长定位点，位于股骨髁间窝外侧壁后缘、过顶点前远侧6～7mm处(如果把整个髁间凹后开口看做是一个钟表盘（图4），隧道内口应当位于右膝11点钟,左膝1点钟)，因为隧道口位于印迹之外，所以屈膝位关节镜下移植物看上去较为垂直（图4）。
但髁间凹后开口与前开口因钟表盘中心不同，同一解剖点时钟指向是不相同的（图5）。但胫骨隧道的定位尚有争议,目前认为胫骨隧道内口最准确的等长定位点应该是:膝关节完全伸直时,髁间窝顶线后侧4～5mm或外侧髁间棘前内侧面、PCL前缘前方约6～7mm处。笔者在刚开始做前交叉韧带重建手术时也应用过这种方法，股骨侧止点印迹在三维CT上看非常清楚（图6）
图4钟表法示意图
图5钟表法示意图
髁间凹后开口与前开口因钟表盘中心不同，同一解剖点时钟指向不同
图6等长重建股骨侧印迹
等长重建建立骨隧道的手术步骤及要点1建立胫骨隧道：从常规前内侧入路插入胫骨隧道定位器，定位ACL胫骨隧道内口等长点（图7），即外侧髁间棘前内侧面、PCL前缘前方约6～7mm处，冠状位上也可参考外侧半月板前角游离缘的延长线，隧道内口确立后摆动定位器尾端，以调整隧道方向及胫骨隧道外口，建议隧道外口定于胫骨结节内侧1.5-50px，胫骨平台下方4-px，或通过体外观察，使胫骨隧道与失状面成角15°-30°，与胫骨纵轴成角45°-55°（图8）。然后钻入导针并使其从关节面露出约50px，伸直膝关节检查导针与髁间窝顶部或侧壁有无撞击，必要时调整定位器重新钻入导针使隧道内口适当偏后或必要时行髁间窝成形术。
图7确立胫骨隧道内口
图8确立胫骨隧道外口
2建立股骨隧道：股骨隧道内口的定位非常重要，被认为是过顶位等长重建ACL的关键，错误定位容易导致ACL重建的失败；目前主要通过两种途径建立股骨隧道：一种是经过胫骨隧道定位（Transtibial，TT，图9），另外一种方法是经过前内侧入路（AnteromedialPortal,AMP，图10）定位，其中前内侧入路可使股骨隧道内口更加偏低、更加接近ACL股骨侧解剖印迹（关于解剖重建ACL等相关内容将于以后进一步阐述）。
传统ACL等长重建经胫骨隧道定位时，需将以过顶点作参考的股骨隧道定位器从胫骨隧道插入关节腔，钩在髁间凹开口的过顶点位置（图11），并确立股骨侧等长点，即股骨髁间窝外侧壁后缘、过顶点前远侧6～7mm处(钟表法-右膝11点钟,左膝1点钟方向)；如果观察到定位器杆部与PCL等有摩擦的可能，需要将股骨隧道内口位置调低（图12），这时由于胫骨隧道的限制较难进行调整，必要时需要经前内侧入路插入股骨定位器，并屈膝°以上定位股骨隧道内口，以保证隧道不至于过短，并避免后壁破损、外侧副韧带及腓总神经的损伤。
图11股骨隧道的确立
OT-过顶点RL-住院医生嵴
图12调整股骨侧隧道
传统过顶位ACL等长重建的优势和效果在手术操作中，过顶法等长重建采用经胫骨钻孔技术，采用专用的定位器械，手术操作相对简便，可重复性强，骨隧道相对较长，髁后壁打破几率低，腓总神经损伤可能性小，内侧半月板及股骨内侧髁软骨医源性损伤的发生率低等。
部分研究显示，传统的过顶位ACL等长重建和解剖重建的临床效果相似，但是这是用目前仅有的膝关节功能评分和不完善的膝关节稳定度测定仪评价的，也许这些工具并不能评估出两者的差异而不得不向这一临床效果相似的结论妥协。因为也有解剖实验和临床研究发现，过顶点ACL重建可有效控制前后稳定性，但对于旋转稳定性控制效果欠佳，但因为目前缺乏准确测量膝关节旋转稳定性的工具，这一结论尚待强有力的证据证实。
研究显示，经胫骨隧道技术（TT）无法在ACL股骨侧解剖足印点的中心建立股骨隧道内口。因为经胫骨隧道技术存在两个隧道相互依赖的局限性，即股骨隧道内口的定位取决于胫骨隧道的定位，所以经胫骨隧道技术一定程度上限制了尽量将移植物放置在解剖足印点中心的目标。由于不是解剖重建，传统过顶位等长重建的ACL只能使膝关节处于一种相对代偿状态，无法恢复膝关节正常的“J”形（滑动、滚动、转动）运动学，具体来说，等长重建会导致膝关节非正常的轴向旋转、前移增加，会在一定程度上影响膝关节活动度，尤其是终末伸膝和屈膝。
近年的许多研究也证实，ACL在关节屈曲时并不是等长模式，移植物隧道越接近解剖印迹的中心，膝关节运动轨迹也越接近正常。甚至有些长期研究也发现，等长重建等非解剖重建的韧带会导致术后膝关节更早、更快地发生软骨退变。此外，过高的股骨侧止点以及偏后的胫骨侧止点，会使重建的韧带较垂直（图11，12），从而难以维持正常膝关节控制前后位移和旋转位移的功能，特别是在肌肉较萎缩或张力明显减退的情况下，易导致膝关节退变加速。
目前ACL重建的目标仍然是解剖重建和恢复原有的生物力学功能，所以越来越多的临床医生倾向于解剖重建ACL，以期获得更好的临床效果。关于ACL解剖重建（解剖单束重建及解剖双束重建）等相关内容将会在第3讲和第4讲中详细介绍。
主要参考资料：
1.赵金忠，《膝关节重建外科学》，河南科学技术出版社。
2.《坎贝尔骨科手术学第11版》
3.StevensonWW3rd,JohnsonDL.“Verticalgrafts”:a