小针刀术后并发严重髋关节感染的预防与治疗策略
邓煜，白新医院骨关节科，重庆
摘要：目的探讨小针刀术后并发严重髋关节感染的预防和治疗策略，为临床医师提供参考依据。
方法回顾性分析自-06—-06诊治的9例小针刀术后并发严重髋关节感染，3例急性化脓性髋关节炎进行前侧入路灌注冲洗引流；6例慢性化脓性髋关节炎一期手术彻底清创，置入抗生素骨水泥间隔器，待感染控制后二期行全髋关节置换术。
结果9例均获得至少2年随访，随访期间未出现感染复发。全髋关节置换者术后1年复查X线片显示假体周围骨长入明显，无假体松动。术后2年所有患者髋关节功能恢复满意，髋关节功能Harris评分为（89.8±4.4）分。医院应加强小针刀手术规范化管理，严格无菌操作。对于小针刀术后并发严重髋关节感染，不能一味地采用非手术治疗而单独使用抗生素，应及时彻底地清除脓液及炎性肉芽组织，消灭死腔，并在局部提供高浓度抗生素以有效地控制感染，为保髋或者二期全髋关节置换术奠定基础。
关键词：小针刀；髋关节感染；清创；冲洗引流；全髋关节置换术
小针刀具有针灸针和手术刀的综合作用，是在切开手术的基础上结合针刺的疗法，主要用于治疗慢性软组织损伤和骨关节疾病，具有切口小、无需缝合、治疗时间短的优点。但小针刀手术患者围手术期并发症不容忽视［1］，常见的有术中晕针、手术部位出血、术后感染、术后头痛、局部麻醉药物中毒、神经损伤等。小针刀术后感染的处理最为棘手，以髋、膝关节感染最为常见，如果治疗不及时，长期换药、滥用抗生素容易产生耐药菌，轻则致残，重则危及生命［2］。笔者回顾性分析自-06—-06诊治的9例小针刀术后并发严重髋关节感染，急性化脓性髋关节炎进行前侧入路灌注冲洗引流，慢性化脓性髋关节炎一期手术彻底清创，置入抗生素骨水泥间隔器，待感染控制后二期行全髋关节置换术，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组9例，男6例，女3例；年龄32~60岁，平均48.6岁。小针刀术后单侧髋关节感染，左髋5例，右髋4例。主要症状为发热、髋前区疼痛和髋关节活动受限，髋关节均呈30°~40°屈曲畸形伴活动障碍。患者入院后检查WBC为11×/L~30×/L，平均20×/L；C-反应蛋白68~mg/L，平均86mg/L；血沉65~mm/h，平均76mm/h。患者于小针刀术后2周~10个月入院，平均5个月。急性化脓性髋关节炎3例，慢性化脓性髋关节炎6例。入院时髋关节功能Harris评分为（34.7±6.9）分。
1.2手术方法
患者入院后均停用抗生素1周，然后进行手术治疗。术中取一定量关节液或脓液，并取关节内3~5块不同部位的组织标本，常规进行需氧菌、厌氧菌和真菌培养，疑似结核感染者行结核杆菌培养，并进行药敏试验与组织病理学检查。对于感染4周以内且未发生关节软骨破坏者，行髋关节前侧入路清创、灌注冲洗引流。采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，取平卧位，自髂前下棘下方1cm开始作一垂直切口，在切口内侧显露缝匠肌，外侧显露阔筋膜张肌和股外侧肌，从Hueter间隙进入，结扎旋股外侧动脉，从股直肌外侧显露关节囊，T形切开关节囊，彻底清理窦道，去除脓性、炎性肉芽组织及瘢痕。用双氧水、碘伏、生理盐水经冲洗枪反复冲洗、浸泡手术创面3次后二次铺单（冲洗量mL，浸泡时间15min）。留置入水管和出水管，保持关节囊开放，缝合深筋膜和皮肤。术后使用敏感抗生素冲洗2周，静脉滴注抗生素2周（细菌培养阴性选用万古霉素+左氧氟沙星），再改为口服利福平及左氧氟沙星片3个月。术后使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。对于感染超过4周，X线片显示间隙变窄消失、骨溶解等髋关节破坏表现，或者出现髋关节脱位、半脱位、骨髓炎的患者，一期手术彻底清创后置入抗生素骨水泥间隔物，感染控制后二期行全髋关节置换术。采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，取健侧卧位，常规消毒铺巾，作髋关节后外侧切口长8~10cm，依次切开各层，标记并牵开梨状肌腱及外旋短肌肌腱，T形切开关节囊后抽出脓性液体送培养，充分显露髋关节，脱位髋关节，于股骨颈基底1.0cm切除被破坏的股骨头。股骨近端暂不扩髓，防止细菌通过髓腔蔓延，用电钻开一小骨槽以利于骨水泥间隔物锚定。彻底清理窦道，去除脓性、炎性肉芽组织及瘢痕。用双氧水、碘伏、生理盐水经冲洗枪反复冲洗、浸泡手术创面3次（冲洗量mL，浸泡时间15min），二次铺单再次清创，将0.5g庆大霉素、40g骨水泥加入抗生素粉末混合（革兰氏阳性杆菌感染选用万古霉素粉末4g，革兰氏阴性杆菌感染选用美罗培南粉末4g，细菌培养阴性选用2g万古霉素+2g美罗培南），待骨水泥处于面团期制成形似股骨头间隔物，置于股骨近端骨槽与髋臼之间旷置，维持正常的偏心距，安放2根引流管后逐层缝合切口。根据药敏试验选用敏感抗生素静脉滴注2周（如细菌培养阴性选用万古霉素+左氧氟沙星），再改为口服利福平及左氧氟沙星片3个月。一期手术3~6个月待髋关节感染完全控制后再行二期全髋关节置换术（手术指征：髋部活动时疼痛好转，髋部周围软组织无肿胀、压痛，体温正常，连续3次复查血常规、C-反应蛋白及血沉正常）。二期全髋关节置换术经原切口切开髋关节，术中取关节液组织标本送细菌培养，并进行术中冰冻切片组织病理学检查。如果每高倍视野下中性粒细胞计数10个，则应再次清创更换抗生素骨水泥间隔物。术中先将骨水泥间隔物取出，再次彻底清创后行全髋关节置换术，术后常规留置引流管。术后使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，术后根据药敏试验选用敏感抗生素静脉滴注2周（如培养阴性选用万古霉素+左氧氟沙星），再改为口服利福平及左氧氟沙星片6周。
2结果
细菌培养结果：表皮葡萄球菌4例，金黄色葡萄球菌3例，链球菌1例，1例细菌培养为阴性。所有患者手术切口均一期愈合，术后3个月复查血常规、血沉及C-反应蛋白均正常。9例均获得至少2年随访，随访期间未出现感染复发。全髋关节置换者术后1年复查X线片显示假体周围骨长入明显，无明显松动，位置良好。术后2年所有患者髋关节功能恢复满意，髋关节功能Harris评分［3］为（89.8±4.4）分。
3讨论
基层医师诊查室与小针刀手术室同为一处，且无空气消毒设施，未达到灭菌的要求［1］。如果错误地认为小针刀手术是微创手术而无需严格遵守无菌操作规程，未严格按照术区皮肤消毒铺巾准备，当进入体内的细菌数量较多、毒力较大，而且宿主抵抗力较差并存在有利于感染形成的因素时，便会形成感染。成人髋关节化脓性关节炎是一种严重的疾病［4］，大部分患者有髋关节手术病史。本组感染患者均发生在小针刀术后，致病菌主要是金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰氏阴性菌等。髋关节感染发生后由于急性炎症反应产生的酶、细菌毒素、酶产物以及T淋巴细胞的刺激，使关节软骨基底物质在4~6d后便开始降解，使关节软骨力学性能和耐磨性下降；4周后关节软骨就被完全破坏，进而发生髋关节脱位、骨髓炎等不可逆的并发症，由于股骨头特殊的血液供应，髋关节感染后发生股骨头缺血性坏死风险也大大增加［5］。髋关节感染早期且关节软骨未被完全破坏前，可采用彻底清创、减压、灌注冲洗引流术治疗，冲洗液和静脉联合应用有效足量抗生素，加强全身支持疗法及患肢制动，最大限度彻底清创、局部提供高浓度抗生素杀菌的同时保留髋关节。本组3例脓肿集中在髋关节前方，采用前侧入路清创。如果脓肿集中在后外侧，可采用后外侧入路清创，但应重点保护旋股内侧动脉，保护股骨头血供。如果感染已完全破坏关节软骨，则可采用Girdlestone髋关节切除术及全髋关节置换术治疗［6］。采用Girdlestone髋关节切除术虽然可以根除感染，但术后患肢功能恢复差；在控制感染的同时采用全髋关节置换术可使患者获得良好的髋关节功能。本组6例一期彻底清除脓液、炎性肉芽组织、被破坏的股骨头，并使用抗生素骨水泥间隔器维持软组织张力，在局部可维持长时间的抗生素浓度，同时联合静脉与口服敏感抗生素，为髋关节置换创造条件［2］，待感染控制后二期进行全髋关节置换术。
笔者总结治疗体会：
①彻底清创、消灭死腔、合理应用抗生素是关键；
②局部应用抗生素骨水泥间隔器，在感染部位直接用药，可在局部持续较高的药物浓度，有效杀灭病菌；进入全身血液的药量少，毒副作用轻；骨水泥在聚合反应中可产生较高温度，进一步杀灭细菌，且万古霉素和美罗培南能耐受骨水泥聚合反应产生的高温，整合后不影响疗效且洗脱率高，并可根据细菌种类灵活加入敏感抗生素；可消灭死腔，维持关节间隙及肢体长度，减少软组织挛缩，降低翻修手术难度［2］；
③髋关节感染未波及股骨髓腔，如使用带有股骨柄的间隔物，可能影响全髋关节置换术后假体骨长入［7］，甚至还可能导致关节腔内的感染扩散到股骨髓腔［8］，间隔物仅需代替被破坏的股骨头［9］；
④为增加间隔物的稳定性仅在股骨颈近端开一骨槽，以利于骨水泥假体的锚定。综上所述，医院应加强小针刀手术规范化管理，对治疗间进行空气消毒，对小针刀科医院感染知识培训，提高无菌观念，严格无菌操作，严格按照标准的手术流程进行皮肤消毒准备，抵抗力差者可预防性使用抗生素预防感染。对于小针刀术后髋关节感染，应及时按照关节感染的诊疗流程处理，不能一味地采用非手术治疗而单独使用抗生素，应及时彻底地清除脓液及炎性肉芽组织，消灭死腔，并在局部提供高浓度抗生素以有效地控制感染，为保髋或者二期全髋关节置换术奠定基础。
参考文献
[1]吴清华.小针刀围手术期的危险因素与防治对策[J].中外医疗，，30（32）：60.
[2]孙永强，王上增.人工全髋关节置换治疗慢性感染性髋关节炎[J].中国矫形外科杂志，，18（11）：-.
[3]ColaisP，PinnarelliL，FuscoD，etal.Theimpactofapay-for-perfor?mancesystemontimingtohipfracturesurgery：experiencefromtheLazioRegion（Italy）[J].BMCHealthServRes，，13（1）：.
[4]任姜栋，吾湖孜?吾拉木，努尔艾力江?玉山，等.髋关节感染导致关节强直患者的全髋关节置换治疗[J].中国骨与关节杂志，，8（12）：-.
[5]唐佩福，王岩，卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].13版.北京：北京大学出版社，.
[6]AnagnostakosK，DuchowL，KochK.Two-stageprotocolandspacerimplantationinthetreatmentofdestructivesepticarthritisofthehipjoint[J].ArchOrthopTraumaSurg，，（7）：-.
[7]ShenH，WangQJ，ZhangXL，etal.Novelarticulatingmedullarysparingspacerforthetreatmentofinfectioushiparthritis[J].Orthope?dics，，36（4）：e-.
[8]李昕，倪明，李恒，等.二期全髋关节置换治疗髋部骨折内固定术后感染[J].中华医学杂志，，97（37）：-.
[9]郭阁永，王俏杰，沈灏.优化的不扰动髓腔关节型间隔物治疗感染性髋关节炎[J].中华骨科杂志，，38（9）：-.
（本院学术编辑：潘俊康北京中医药大学针灸推拿学院硕士研究生）南京春华秋实中医药研究院供稿
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇