佰骏金穗骨科
医心守护您的骨健康
佰骏金穗骨科彭江涛教授团队今日再次成功挑战1台创伤骨科难度最高、风险极大、死亡率高、致残率高的骨盆髋臼骨折切开复位内固定手术!
创伤骨科
案例
基本情况
曾某男46岁新化县洋溪镇人
主诉
外伤致右髋、臀部肿痛伴活动受限1天
入院诊断
1、右侧髋臼粉碎性骨折
2、右侧盆腔血肿形成
3、右侧坐骨骨折
4、右腕舟骨骨折
5、颜面部软组织挫伤
6、中度贫血
病例特点
最高难度
最具挑战
死亡率高
致残率高
术式
右侧髋臼粉碎性骨折切开复位内固定术
手术影像资料
术前影像
手术剪影
术后影像
首席专家
介绍
彭江涛教授骨科主任医师
长沙医学院教授、骨科主任医师、骨伤科专业顾士、神经外科主治医师、全科医学主治医师、整形外科主治医师、疼痛专科医师
主攻方向
创伤骨科、手显微外科、脊柱外科、关节外科、慢性骨病、疼痛康复
部分社会及专业任职
年湖南省残联肢体矫治项目技术组组长
湖南省健康服务业协会第一届脊柱健康分会理事
娄底市医学会第一届加速康复外科专业委员会委员
娄底市医疗鉴定委员会专家库人员
主要进修深造学习经历
医院进修骨科
医院进修手外科
医院进修神经外科
年在中南大学湘雅研究所参加疼痛医学专科培训
医院进修脊柱外科主攻椎间孔镜技术
年在上海中医院进修关节外科
年在广州中医院参加髋、膝关节置换高级研修班
骨盆骨折
科普
骨盆骨折概述
骨盆骨折是指骨盆骨性结构由于外力因素出现的骨质完整性破坏，出现骨盆的挤压变形，属于致死率和伤残率较高的疾病。骨盆骨折是一种常见病，主要病因为暴力因素，主要临床症状包括疼痛、活动困难、尿道周围淤青，可导致腹膜后血肿、盆腔内脏器损伤、神经损伤、脂肪与静脉栓塞等并发症，目前主要通过手术治疗。
疾病分类
Y1oung和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型。
前后挤压型(APC)
APC-Ⅰ型为稳定型损伤，前环损伤为单纯耻骨联合或耻骨支损伤；APC-Ⅱ型为旋转不稳定损伤，前环损伤合并骶结节、骶棘韧带及骶髂前韧带损伤；APC-Ⅲ型的骨盆前后环均完全断裂，发生旋转与垂直不稳定。
侧方挤压型(LC)
LC-Ⅰ型是前环的耻坐骨支骨折以及骶骨压缩骨折，骨盆的所有韧带结构完整，骨盆环稳定；LC-Ⅱ型合并骶髂后韧带断裂或后部髂嵴撕脱，内旋不稳定，由于骨盆底韧带仍完整，故垂直方向相对稳定；LC-Ⅲ型又称为“风卷样”损伤(windsweptinjury)，典型病人由滚筒机制造成，先受累侧半骨盆因内旋暴力造成LC-Ⅱ型损伤，然后对侧半骨盆由于外旋应力(或前后挤压)造成开书型损伤。
垂直剪力损伤(VS)
轴向暴力作用于骨盆，骨盆的韧带与骨性稳定结构全部撕裂，存在垂直方向不稳定。
混合暴力损伤(CM)
由多种机制造成的损伤，APC、LC及VS三种暴力中任意两种或三种之间的联合损伤，通常以LC合并VS多见。
根据骨盆的稳定性，Tile将骨盆骨折分为三型
A型
此为稳定型。A1型后环完整，髋骨撕脱骨折；A2型后环完整，髋骨直接骨折；A3型后环完整，骶骨在S2以下的横断骨折。
B型
旋转不稳定，垂直稳定。B1型为开书样损伤，单侧外旋不稳定；B2型为侧方挤压型，单侧内旋不稳定；B3为双侧B型损伤。
C型
旋转和垂直均不稳定。C1型为单侧垂直不稳定性损伤；C2型为双侧损伤，一侧为旋转不稳定，另一侧为垂直不稳定；C3型为双侧均为垂直不稳定性损伤。
骶骨骨折Dennis分型，按照解剖部位将骶骨骨折分为三个类型
Ⅰ型
骶骨翼骨折，骨折线位于骶骨翼，骶骨孔外侧。
Ⅱ型
骶孔骨折，骨折线经过骶骨孔。
Ⅲ型
骶管骨折，骨折线波及骶骨孔内侧，达骶骨中央及骶管。
主要病因
前后挤压暴力
可造成耻骨联合分离，骨盆和骶髂前韧带撕裂，直到髂骨和骶骨后面相碰撞，此时如暴力停止，骨盆因骶髂骨间韧带完整而处于部分稳定状态；如暴力较大，髂背继续外旋，造成低棘韧带和骶髂前韧带撕裂，骨盆呈翻书状分离；如暴力持续，则耻骨联合继续分离，髋骨继续外旋，造成骶髂后韧带全部撕裂，骨盆不稳定。
侧方挤压暴力
侧方挤压暴力造成前方耻骨支骨折，后方骶骨嵌插骨折，骨盆后环部分结构撕裂，但由于骨盆底完整和骶骨压缩骨折，骨盆仍维持部分稳定状态；如暴力继续增大，将发生同侧或对侧的髂骨翼骨折或耻骨支骨折或耻骨联合分离；如暴力使髋骨内旋加剧，可使骨盆后韧带完全撕裂，形成不稳定骨折。
垂直剪切暴力
垂直剪切暴力可造成耻骨联合分离，后方结构完全撕裂分离和骨盆底肌肉、韧带损伤，引起骨盆处于完全不稳定状态(旋转和纵向不稳定)。
混合暴力
垂直剪切暴力骨盆受到前后、侧方和纵向剪切暴力联合损伤，骨折和移位的程度决定于外力作用的大小、方位及骨质疏松的程度。
流行病学
骨盆骨折是一种常见病，占全身骨折的1％～3％，常累及腹腔和盆腔脏器，死亡率可达10.2%。
好发人群
本病好发于老年人，高空作业工作者。
典型症状
疼痛
患者受伤即可出现广泛疼痛，活动下肢或坐位时加重。骨盆局部出现压痛，叩击骨盆骨折临近部位有牵涉痛。
活动困难
患者可出现下肢旋转、短缩畸形，伴有剧烈疼痛，均导致患者活动困难。
尿道周围淤青
骨盆骨折后出血，可以出现尿道周围局部淤青，为骨盆骨折特有体征。
并发症
腹膜后血肿
骨盆骨折容易导致腹膜后动静脉破裂出现腹膜后血肿，患者表现为腹部疼痛、腹部彭隆，患者可因大量失血出现意识模糊，未及时治疗者可迅速死亡。
神经损伤
盆腔比邻的腰骶神经和坐骨神经最容易损伤，表现为下肢肢体麻木或感觉异常。
脂肪与静脉栓塞
周围脂肪可进入盆腔破裂的血管，随静脉血液循环进入肺部，患者突发呼吸困难窒息而死。
盆腔内脏损伤
盆腔内主要有膀胱、尿道和直肠，骨盆骨折容易引起尿道损伤和周围皮肤撕裂。
就医指征
当外伤后骨盆出现疼痛、活动困难、尿道周围淤青甚至出现大量失血、晕厥的情况，需立即就医。行体格检查、X线检查、CT检查明确诊断，骨盆骨折注意与髋关节后脱位和股骨转子间骨折鉴别。
就诊科室
患者优先考虑去骨科就诊。
出现血尿症状的患者去泌尿外科就诊。
医生询问病情
目前都有什么症状？(如疼痛、活动困难、尿道周围淤青)
出现症状多长时间了？
疼痛与什么有关，有加重或缓解的因素吗？
怎么造成的？是否受过外伤？
既往有无其他的病史？
需要做的检查
体格检查
医生首先快速检查患者生命体征有无异常，检查全身创伤部位，出血情况，可见会阴部淤青，脐棘距可见增大(分离型骨折)或减小(压缩型骨折)，骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性。腹部有无彭隆，触诊有无疼痛，腹腔脏器出血者移动性浊音阳性。
影像学检查
X线检查
X线检查是了解骨折情况的必要手段，对疑似骨盆骨折者，必须拍摄骨盆前后位、入口位和出口位三个投照体位，有时还可加摄骶髂关节切线位，疑有髋臼骨折时，则还应拍摄髂骨斜位与闭孔斜位片。与骨盆前后位片相比，骨盆入口位摄片能够显示真正的骨盆环上口，对于观察环形结构的完整性有重要意义，而骨盆出口位摄片则可清晰显示全部骶骨平面，对于判断骶神经孔的完整性及有无骶骨骨折有重要意义，同时还可清晰显示髂骨翼、髋臼及闭孔结构。
CT检查
CT平扫普遍用于骨盆骨折的诊断，可以详细显示骨盆的断层信息，对判断骨盆后环损伤尤其有意义。CT三维重建已越来越普及，可以将骨盆骨折完整、直观、立体地展现在医生面前，并且图像可以沿任意轴线以不同角度旋转，利于选择最佳视角观察，对于确定骨盆骨折的类型和制订治疗方案均有帮助。
诊断标准
骨盆骨折典型症状，出现疼痛、活动困难、尿道周围淤青。
骨盆外伤病史。
影像学检查可见骨盆骨折表现。
鉴别诊断
髋关节后脱位
髋关节后脱位常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头，根据X线片显示病变的部位在髋关节而不是盆骨，可鉴别。
股骨转子间骨折
股骨转子间骨折经常发生于意外摔伤后，但患者年龄常更大，局部肿胀明显，压痛点在股骨为粗隆部，皮肤一般可见瘀斑，其症状较为相似，X线片显示骨折部位在股骨处，可与盆骨骨折鉴别。
治疗
骨盆骨折的治疗需要根据疾病的严重程度及类型选择不同的治疗方式，轻症患者仅需要制动固定即可，合并严重并发症者需要急症治疗，多数患者需要手术治疗，骨盆骨折的治疗周期一般需3~6个月。
一般治疗
无明显移位的骨盆环单处骨折只需卧床休息4周左右，单纯骶尾骨骨折也以卧床休息为主，臀部可垫气圈或软垫，因复位后无法固定，故肛指手法复位意义不大；骶尾部损伤无论骨折与否，都可能导致长期的骶尾部疼痛。骨盆边缘性撕脱骨折视撕脱部位不同，采用放松附着点肌肉的相应体位，休息4周左右即可。
急症治疗
对所有骨盆骨折病人，均应按照高级创伤生命支持进行处理，分为初期检查和二期检查。在初期检查阶段，按照ABCDE顺序进行。具体为A通畅气道，保护颈椎；B维持呼吸，处理胸部急性情况，必要时机械通气；C维持循环，控制出血；D神经系统检查；E病人全面暴露。
控制骨盆出血的有效方法不是剖腹探查，结扎出血血管，而是迅速恢复骨盆环的稳定性及缩小骨盆容积。方法包括骨盆带、外固定架、骨盆C钳稳定骨盆环，经快速输血ml后，如果生命体征仍不稳定，应立即进行填塞止血或血管造影栓塞止血。
药物治疗
本病无针对性药物治疗。
手术治疗
外固定架固定
外固定架固定是治疗骨盆骨折的常用方法，手术创伤小，技术相对简单。应用外固定架治疗骨盆骨折的指征有：
对严重不稳定的骨盆骨折急诊应用，控制出血，提供临时稳定性。
用于多发创伤病人的早期固定，便于护理，减轻疼痛，利于咳痰。
对于有些类型的骨盆骨折(如Tile-B型骨折)，可作为最终治疗。
辅助骨盆后环的内固定，增加稳定性。
外固定架治疗骨盆骨折的常见问题是针道感染、周围皮肤刺激及给病人带来的不便。外固定架在骨盆骨折的治疗中仍占重要地位，但它更应被看作是临时固定而不是最终的固定方法。
内固定
内固定已经成为不稳定骨盆骨折的主要选择，主要是因为内固定可以达到骨盆骨折的解剖复位并能维持复位。在生物力学上比外固定更稳定，随着影像学技术和导航技术的发展，内固定及微创手术固定越来越安全，允许病人早期活动。但是，骨盆骨折内固定也有风险，包括手术时间长、出血多、感染、神经血管损伤以及内固定失效等。因此，行骨盆骨折内固定手术要考虑到病人因素、损伤情况等，要进行详细的术前计划。
骨盆骨折的内固定分为前环固定和后环固定，前环主要是针对耻骨联合分离和耻骨支骨折，固定方法包括钢板固定和单纯长螺钉固定。进行前环固定的指征有耻骨联合分离＞2.5cm，耻骨联合交锁，耻骨支骨折合并股神经血管损伤，Tilt骨折(耻骨支旋转移位)等。
骨盆后环固定的方法很多，主要有骶髂螺钉、骶髂关节前路钢板、骶髂关节后路钢板、骶骨棒、腰-骨盆固定系统等。骨盆后环固定的指征骶髂关节脱位或骨折脱位超过1cm，骶骨松质骨部位骨折明显移位出现间隙，合并神经损伤，多发创伤(尤其是合并下肢骨折)。
预后
骨盆骨折若及时治疗多数患者不影响自然寿命，但骨盆骨折因多合并其他严重并发症不易治愈，部分合并严重腹腔脏器损害或大量失血者可快速死亡，部分患者有骨盆畸形的后遗症，表现为慢性疼痛、下肢不等长和坐姿不正、跛行、腰痛等，严重者需要再次手术矫正。治疗结束后注意每年复查影像学检查。
饮食调理
骨盆骨折患者术后3天内流食为主，可以喝牛奶、肉汤、鱼汤等。之后一周为半流食，逐渐可以吃米粥、米糊、鸡蛋羹等，随病人胃肠功能恢复可以正常饮食。
骨盆骨折的患者应该多吃些含钙高的食物，吃一些蛋白质和维生素含量高的食物，尽量的注意少吃热量高的食物，平时可以吃一些新鲜的水果和蔬菜，如苹果、哈密瓜、火龙果、大白菜、油菜等。
骨盆骨折的患者应该少吃辛辣的食物，辣椒、大蒜、胡椒一类的食物都要注意，吃多了对患者的病情恢复无益处，还应该注意不吃生冷的食物，如冷饮、雪糕。
护理
骨盆骨折患者的护理主要是术后长期卧床护理以及复健护理，患者及家属可以通过观察骨盆处疼痛有无缓解、有无异常畸形及活动进行病情监测，注意每年复查影像学。
日常护理
骨盆骨折患者长期卧床容易出现有压疮的并发症，注意定时为患者翻身，可以使用气垫床，每天为患者清洗身体避免伤口感染。后期要防止出现有下肢肌肉萎缩，或者关节活动受限的功能障碍。可以经常按摩身体，帮助患者在床上活动肢体。
对于单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息注意仰卧与侧卧交替(健侧在下)。可以早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。恢复良好者可以逐渐下床活动，开始注意戴支具缓解骨盆处压力。
特殊注意事项
骨盆骨折患者术后易出现深静脉血栓的并发症，若患者突然出现胸痛、呼吸困难、面色发绀应及时呼叫医生，避免出现生命危险。
预防
骨盆骨折的预防主要是避免外伤，注意日常防护，对于患有骨质疏松或恶性肿瘤等疾病患者可以每年进行影像学检查，避免出现病理性骨盆骨折。