《骨科》杂志于年4月创刊，是由湖北省卫生健康委员会主管，华中科技大学同医院和中华医学会武汉分会主办的骨科专业学术期刊，中国科技核心期刊（中国科技论文统计源期刊）。
文章来源
曾文容,陈卫,陈志达,等.胫骨平台骨折术后感染性骨缺损的分型和治疗策略[J].骨科,,12(3):-.
目的探讨胫骨平台骨折术后不同程度感染性骨缺损治疗策略的选择。方法回顾性分析年7月至年2月我院收治的45例胫骨平台骨折术后感染性骨缺损病人的临床资料，其中男32例，女13例，年龄为（39.42±12.09）岁（20~66岁）。腔洞性骨缺损16例，节段性骨缺损16例，波及关节面的缺损13例。Ⅰ型为胫骨平台内腔洞性骨缺损；Ⅱa型为胫骨平台下节段性（＜4cm）并平台内腔洞性骨缺损；Ⅱb型胫骨平台下节段性（≥4cm）并平台内腔洞性骨缺损；Ⅲa型胫骨平台波及关节面的缺损，但节段性缺损＜4cm；Ⅲb型为胫骨平台波及关节面的缺损，但节段性缺损≥4cm。所有病人一期彻底扩创取出内固定，二期按照胫骨平台骨缺损情况进行分型治疗。记录病人一期手术前、二期手术后3个月的炎性指标（白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率和降钙素原）、膝关节活动度、医院（HospitalforSpecialSurgery，HSS）膝关节评分，及术后并发症、骨折愈合情况。结果病人随访时间为（25.25±3.32）个月（17~56个月），骨折愈合时间为（11.21±4.43）个月（8~17个月），伤口愈合较满意，其中8例行腓肠肌肌瓣转移术覆盖伤口，10例行同侧大腿取皮局部植皮术，1例节段性骨缺损术后10个月骨折未见明显愈合，再次手术植骨后6个月得到愈合。随访2年未见伤口破溃及感染复发。在观察期间未见固定失败、再骨折、神经损伤、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。二期术后3个月各炎性指标、膝关节活动度、HSS评分与一期术前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。末次随访时，病人患膝HSS评分为（89.23±5.35）分（82~94分）。结论根据胫骨平台术后感染性骨缺损进行分型治疗，临床疗效良好，为胫骨平台术后感染性骨缺损诊疗提供了策略。
胫骨平台；感染；骨缺损；分型；治疗
胫骨平台骨折是临床常见的创伤性关节内骨折之一，约占全身骨折的1.66%[1]。该骨折多由高能量暴力损伤引起，小腿近端软组织覆盖少，通常导致严重软组织损伤及粉碎性骨折外露，加之手术时机、术式选择不佳、手术操作不当等因素，术后容易发生创面软组织缺血性坏死，继而出现感染及钢板外露等一系列并发症[2]。文献报道胫骨平台骨折感染发生概率约为13%[3]。术后感染急需手术彻底清创联合抗感染治疗，清创术后常出现骨缺损。因此，伴随感染的骨缺损成为外科医生最棘手的问题之一。
四肢骨缺损的修复方法包括Masquelet技术、Ilizarov骨搬移技术、带血管蒂腓骨移植等[4]。Masquelet技术又称膜诱导技术，相比过去单纯的骨缺损区域内植骨，该方法有更高的成功率[5]。Ilizarov环形外固定架提供了可调整的、牢固的固定体系进行固定及骨搬移，对骨周围软组织起到了良好保护作用[6]。早期行膜诱导技术和Ilizarov环形外固定架治疗长骨干骨折术后骨缺损已取得良好的疗效，而对于胫骨平台骨折术后出现感染性骨缺损的治疗方式却鲜有报道[5]。因此本研究回顾性分析我院年7月至年2月收治的45例胫骨平台骨折术后感染性骨缺损病人的临床资料，观察其术式选择及临床疗效，总结胫骨平台术后不同程度感染性骨缺损的治疗策略选择。
资料与方法
一、纳入标准与排除标准
纳入标准：①按AO诊断标准[7]明确胫骨平台术后感染；②经扩创后胫骨近端或关节面出现骨缺损的病人；③根据骨髓炎Cinery-Mader分型[8]中生理状态分型为A/B型的病人；④年龄≥18岁；⑤知情同意且随访病历资料完整。
排除标准：①根据骨髓炎Cinery-Mader分型中生理状态分型为C型的病人；②年龄＜18岁；③病历资料缺失的病人。
二、一般资料
45例病人纳入本研究，其中男32例，女13例，年龄为（39.42±12.09）岁（20~66岁）；左侧18例，右侧27例；致伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤10例，摔伤8例，其他伤6例。闭合性骨折14例，开放性骨折31例。根据Schatzker分型[9]标准，初始骨折中Ⅳ型4例，Ⅴ型10例，Ⅵ型31例，内外侧平台双骨折者采用双侧钢板固定，单侧内侧或外侧平台骨折采用单侧钢板固定，开放性骨折则采取外固定架固定。病人术后发生感染时间为（26.58±11.53）d（9~57d），感染持续时间为（17.06±14.84）周（7d~48周）。感染持续时间＜3周者5例，均为开放性粉碎性骨折；3周~10周者31例；大于10周者9例。钢板及骨外露21例。清创后出现腔洞性骨缺损16例，节段性骨缺损16例，波及关节面的缺损13例。45例病人均由同一组高年资主治医生进行手术。
三、治疗方法
了解病人抗生素使用情况，取创面标本做细菌培养，完善血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率及降钙素原等血化验，术前行患肢磁共振和骨三相明确创面感染及软组织受累情况，患肢X线片及三维CT扫描了解骨缺损情况。
一期彻底扩创，不稳定时采用环形外固定架固定，抗生素骨水泥占位。病人常规行硬膜外或全身麻醉，仰卧位于牵引床，患肢大腿中上1/3处绑止血带，常规消毒后铺单，对创面进行彻底扩创，按照低度恶性肿瘤切除方法作为感染创面清创的标准，即骨质及软组织出现“红辣椒征”。按照文献推荐的“3-2-1”原则取创面标本进行细菌培养[10]。切除坏死软组织，如有内固定，则取出胫骨内固定装置，去除游离及感染坏死的骨块，使用H2O2溶液、1%碘伏溶液、医用脉冲冲洗器联合生理盐水反复冲洗创面，冲洗过程仍发现存在坏死组织，继续清创反复冲洗直至创面未见感染坏死组织为止。若感染涉及胫骨关节面，则延长手术切口对膝关节面进行清创。用克氏针固定不稳定骨块，套入外固定环，调整患肢下肢力线，在骨缺损近端固定2个环，打入相应克氏针，远端同样选定2个环固定。根据病人骨缺损及分泌物培养情况，使用抗生素骨水泥置于骨缺损处占位。若一期无法闭合创面，则需要使用负压封闭引流技术封闭创面，1周后如创面肉芽新鲜可选用腓肠神经营养皮瓣覆盖创面。
按照胫骨平台骨缺损情况进行分型治疗。Ⅰ型胫骨平台内腔洞性骨缺损，直接行开放性植骨，或取出骨水泥后，将自体髂骨混合同种异体骨材料进行结构性植骨。Ⅱa型胫骨平台下节段性（＜4cm）并平台内腔洞性骨缺损，结构性植骨后增加搬运环，对骨缺损远端进行截骨，使用搬运环进行搬移。Ⅱb型胫骨平台下节段性（≥4cm）并平台内腔洞性骨缺损，增加搬运环，对骨缺损远端进行截骨，使用搬运环进行搬移，延长到位时再进行结构性植骨。Ⅲa型胫骨平台波及关节面的缺损，但节段性缺损＜4cm，若涉及关节面严重骨缺损，则需要进行结构性植骨及骨搬移同时融合膝关节。Ⅲb型胫骨平台波及关节面的缺损，但节段性缺损≥4cm，则增加股或胫骨远端正常骨质的截骨延长，并行膝关节融合术。
二期取出占位器、植骨，截骨延长。一期术后6~8周，创面愈合良好，实验室检查及三阶段骨显像未见明显感染征象则进行二期手术。麻醉成功后，患肢常规消毒铺巾，切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露骨缺损位置，取出骨水泥占位器。若出现胫骨关节面缺损，增加股或胫骨远端正常骨质的截骨延长，并行患肢膝关节融合。
四、术后处理及疗效评价
术后常规进行广谱抗生素抗感染及低分子肝素钠抗凝治疗，待药敏结果回报后选用敏感抗生素治疗2周，口服敏感抗生素4周。康复师协助指导病人行患肢股四头肌、髋关节、膝关节及踝泵主、被动功能锻炼。记录术中出血量、手术时间、并发症发生情况。观察引流管引流量及引流物性状，术后1周在不同时间点通过引流管取引流液3次做细菌培养及药敏实验。当引流量连续3d小于10mL可拔除引流管。观察并记录病人一期手术前、二期手术后3个月白细胞计数、C-反应蛋白、红细胞沉降率及降钙素原等炎性指标情况、膝关节活动度，并采用医院（HospitalforSpecialSurgery，HSS）膝关节评分评定病人膝关节功能情况，术后即刻、1、3、6、12、24个月复查患肢胫骨正侧位X线片，观察骨折愈合情况。
五、统计学方法
采用统计学软件SPSS20.0（IBM公司，美国）进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，治疗前后结果比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
病人随访时间为（25.25±3.32）个月（17~56个月）。深部创面细菌培养情况：金黄色葡萄球菌23例，里昂葡萄球菌7例，大肠埃希菌5例，鲍曼不动杆菌5例。病人骨折愈合时间为（11.21±4.43）个月（8~17个月），伤口愈合较满意，其中8例行腓肠肌肌瓣转移术覆盖伤口；10例伤口张力过大，直接缝合困难，行同侧大腿取皮局部植皮术；1例节段性骨缺损术后10个月骨折未见明显愈合，再次手术植骨后6个月得到愈合。随访2年未见伤口破溃及感染复发。在观察期间未见固定失败、再骨折、神经损伤、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。
一期术前与二期术后3个月各类炎性指标、膝关节活动度、HSS评分情况详见表1，其中3例病人行患膝膝关节融合术，剔除HSS评分对关节活动度评价，HSS评分分别为65、67及53分。二期术后3个月上述所有指标与一期术前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。末次随访时，患侧膝关节HSS评分为（89.23±5.35）分（82~94分）。典型病例见图1~5。
图1病人，男，41岁，诊断为左胫骨平台骨折术后感染性骨缺损（Ⅰ型），采用一期彻底清创，取出内固定，2期取自体髂骨进行开放性植骨a、b：骨折术后即刻正侧位X线片显示左胫骨平台内外侧钢板螺钉固定；c：术后10个月左小腿伤口反复渗液，窦道形成，存在脓性分泌物；d~g：一期左胫骨内固定物取出并清创后正侧位X线片及三维CT显示左胫骨平台钢板已取出，部分骨折已愈合；h：术中彻底清创，左胫骨平台腔洞性骨缺损，创面新鲜；i：2期取自体髂骨的松质骨进行开放性植骨；j、k：术后6个月正侧位X线片显示左胫骨平台骨缺损已基本修复；l：术后6个月左小腿伤口愈合，无异常分泌物
图2病人，男，40岁，诊断为左胫骨平台骨折术后感染性骨缺损（Ⅱa型），短缩后采用Masquelet技术联合环形外固定架固定，2期取自体髂骨进行结构性植骨a、b：术前正侧位X线片，左胫骨平台粉碎性骨折内固定拆除术后改变；c：术口外观见术口破溃、渗液；d：骨三相示左胫骨上段骨感染；e：术中彻底清创，胫骨平台下节段性及平台内腔洞性骨缺损；f、g：术后即刻正侧位X线片，左胫骨见环形外固定架固定及骨水泥占位；h：术后3个月正位X线片示延长已到位，2期行骨水泥取出+自体髂骨骨植骨术；i~l：术后1年正侧位X线片及三维CT重建，左胫骨平台环形外固定架固定已拆除，骨折已基本愈合
图3病人，男，54岁，诊断为左胫骨平台骨折术后感染性骨缺损（Ⅱb型），采用Masquelet技术联合环形外固定架固定，胫骨远端截骨延长a~d：术前正侧位X线片及三维CT重建示左胫骨平台粉碎性骨折，骨水泥占位；e~g：术前骨三相及膝关节MRI示左胫骨平台骨折术后感染；h：术中取出骨水泥，缺损达5.9cm，采用Masquelet技术联合环形外固定架固定，胫骨上段植骨，胫骨远端截骨延长；i、j：术后即刻正侧位X线片示左胫骨平台环形外固定架固定，胫骨远端截骨延长；k、l：术后1年正侧位X线片，左胫骨平台环形外固定架固定外观，左胫骨已延长
图4病人，男，56岁，诊断为左胫骨平台骨折术后感染性骨缺损（Ⅲa型），采用Masquelet技术联合环形外固定架固定，并行患肢膝关节融合a~d：术前2个月正侧位X线片及三维CT重建示左胫骨平台粉碎性骨折，钢板螺钉固定，未见骨痂生长；e、f：术后2个月膝关节MRI示左胫骨平台内侧高信号，考虑感染；g：术口外观见术口破溃、渗液；h、i：术中彻底清创后出现波及关节面的缺损，缺损为3.2cm；j、k：术后即刻正侧位X线片，左胫骨平台环形外固定架固定，并行膝关节融合；l~o：术后1年正侧位X线片及CT示左膝关节融合改变
图5病人，女，62岁，诊断为右胫骨平台骨折术后感染性骨缺损（Ⅲb型），采用Masquelet技术联合环形外固定架固定，股骨远端截骨延长，并行患肢膝关节融合a、b：术前正侧位X线片示右胫骨平台粉碎性骨折，骨水泥占位；c、d：术前三维CT重建示右胫骨平台骨水泥占位，胫骨平台节段性缺损并波及关节面；e、f：二期取出骨水泥，行右膝关节融合术；g、h：术后即刻正位X线片，右胫骨平台环形外固定架固定，股骨远端截骨延长，并行膝关节融合；i、j：术后1年正侧位X线片，右股骨远端截骨延长，右膝关节融合改变
讨论
一、胫骨平台骨折术后感染性骨缺损原因分析及治疗
胫骨平台骨折术后出现手术部位感染的概率明显高于机体其他部位[11]。研究表明开放性骨折、吸烟、外固定架固定、手术时间超过3h、身体质量指数≥24kg/m2、糖尿病、住院时间≥14d、骨筋膜室综合征等可作为胫骨平台骨折术后深部切口感染的独立危险因素[3，12]。甚至有学者将胫骨近端部位列为手术部位感染的独立危险因素[13]。除此之外，我们认为感染原因还包括：①对局部软组织损伤评估不足，小腿近端软组织覆盖少，组织营养血管供养差，胫骨平台骨折常多伴高能暴力，同时合并严重软组织损伤，而且内固定占据较多软组织容量，这些因素容易导致骨折内固定后出现创面软组织缺血性坏死，继而出现感染及钢板外露；②手术时机不佳，术前未进行患肢骨牵引充分消肿，过早进行内固定手术，特别是同时进行胫骨内外侧双钢板固定，术后软组织进一步肿胀，加重软组织的张力，严重影响软组织血运；③手术操作粗糙，术中反复暴力复位，广泛剥离骨膜，切口皮瓣设计不合理，造成软组织的血供障碍。一旦出现伤口感染未能够及时处理，切口渗液、内固定及骨外露、骨髓炎和感染性骨不连等并发症随之发生[2，14]。
彻底的清创是治疗切口感染及影响预后的重要一环。彻底清创需要清除大量死骨及坏死炎性肉芽组织，所以容易导致腔洞性骨缺损，甚至关节面缺损产生。骨缺损的治疗方式包括：血管蒂腓骨移植、自体骨或异体骨移植、骨搬运或膜诱导技术[4，15-16]。膜诱导技术是由法国医生Masquelet首次提出，而且利用该技术成功治愈长达25cm骨缺损病例而备受