贾伟平
中华糖尿病杂志年1期
近年来，我国医患关系矛盾日益突出，究其原因是现有医疗体制未形成良好的分级诊疗体系，医院求诊，繁琐的挂号、漫长的候诊、短暂的就诊、昂贵的药费、缺失的医患沟通等，均是引发医患冲突的直接诱因。当前实施分级诊疗的难度和复杂性是我国医疗改革（医改）面临的最大挑战。
一、分级诊疗是我国医改的薄弱环节多年来，我国卫生事业取得了较大的发展[1]，但医患关系矛盾始终没有得到缓解。满足人人享有基本医疗卫生服务的需求与现行医疗体制之间的矛盾不断深化，关键的问题是没有建立适宜我国医改的分级诊疗模式。
年，国务院提出了关于深化医药卫生体制改革的意见，其中包括逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，并将分级诊疗模式作为国家制度重大建设问题。
医疗资源配置不合理，优质医疗资源如先进医疗设备和优秀医护人员等过度集中在大城市二、医院，而社区卫生服务中心相对薄弱。患者为求诊好医师，舍弃家门口的社区卫生服务中心，医院。
医院人满为患，甚至出现一号难求的局面。从实际情况看，到社区卫生服务中心看病的多为老人、孩子、无业和贫困人群，而真正有社会保险者、行动便利医院看病。
统计数据显示，医院每五年其门诊量增加%，而社区医疗反而呈下降趋势。北京市年全市总诊疗1.92亿人次，社区卫生服务中心及卫生站等基层门诊完成30.8%，二、医院完成62.9%；上海市年总诊疗2.02亿人次，其中58.9%由二、医院承担，社区卫生服务中心及卫生站等基层门诊仅完成36.6%，可见大医院完成。
看病难势必带来看病贵的问题，医院均次门诊费超过元，而在社区就诊医疗费用可以降低1/2甚至2/3。
卫生部门着力建立分级诊疗体系，试图解决百姓看病难、看病贵的问题，不仅推出社区守门人制度，还相继提出了基本医疗下沉社区的策略，并出台了一系列配套措施。
然而，其中采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医师到社区卫生中心服务一定年限，作为二、三医院晋升高级职称必备条件，这就决定了社区医师队伍只能由经验尚缺的低年级医师构成，百姓对社区医师缺乏信任，首诊在社区，小病在社区与分级诊疗守门人制度实施不尽如人意。
二、分级诊疗是世界各国的难题分级诊疗不仅是中国医疗卫生的难题，美国、英国、德国等发达国家的分级诊疗制度虽然经过几十年探索，仍然面临许多挑战。
美国分级诊疗的最大特点是社区医师首诊制[2]。由于分级诊疗制度开展时间较长，该观念深入人心，居民普遍接受该种方式，但在美国全科医师薪水很低，医学院只有20%的学生愿意就读全科医学，全科医师缺口5.2万人，患者在社区就诊从检查到拿到处方药长达1个月，为此，许医院看急诊，医院急诊人满为患。
英国实行全民公费医疗，其特色之一就是国家医疗服务体系实行分级制[3]：一级医疗服务机构是按区域设立的社区全科诊所，为社区居民提供初级诊疗服务和私人保健服务；医院，负责急诊、重病和手术治疗等，规模大，水平高，服务好；医院，以急救和重大疑难疾病为主要业务。
但目前医药资金紧缺，医疗设备陈旧，患者在全科诊所等待时间太长，国民福利待遇逐渐下降已是不可避免的事实。
德国社区全科医师承接几乎所有的首诊患者[2]。在德国，医疗保险是强制执行的，要求全民参保。医疗费用可以报销至少90%，私人承担10%。但近期德国对于这种高强度全覆盖的医保也似乎有些难以承受。
据不完全统计，医疗预算占据德国财政预算的11%以上，德国政府正在借鉴美国的运作方式，酝酿着降低医疗保险力度（主要是取消诸如美容、理疗等的保险），加大商业保险在医疗的介入等。面临分级诊疗中所产生的难处，各国都在积极面对，寻求出路。
三、分级诊疗新模式的探索和实践糖尿病作为社区卫生服务中心防治的重要任务之一，目前其社区防治的效果并不理想[4]，主要表现为：一是血糖控制达标率低，仅为10%，与医院的50%相比，差距很大；二是社区居民糖尿病知晓率低；三是慢性并发症筛查率极低；四是基层医疗单位缺乏糖尿病综合管理的人才队伍。
如果该种现状得不到解决，居民医院的现象就不会改善。分级诊疗新模式就是为了改变此种现象而量身定制的。
自年始，上海交通医院（我院）医院-社区糖尿病一体化管理模式[5]，通过在曹杨社区卫生服务中心的试点实践，有效提高了社区糖尿病综合防治能力。仅在1年多时间里，使纳入管理的0余例糖尿病患者，血糖达标率从基线8.9%提高到31.7%[6]。
随后在普陀等5个区的7个社区卫生服务中心得到推广，共同建立了上海市跨区域、多中心、医院-社区卫生服务中心的分级诊疗糖尿病管理模式，即糖尿病首诊在社区，遇到疑难病症再向二、医院转诊，待患者病情稳定后回归社区进行治疗与康复的分级诊疗新模式。
这一模式不仅夯实了分级诊疗的基础，更是进一步帮助社区扮演好守门人的角色，其主要特色有以下几点：
1．加强社区医师专业培训，提高守门技能。我院建立了社区教育糖尿病培训基地，不仅系统开展社区医师专病技能规范化培训，医院-社区糖尿病一体化管理学习班，免费提供为期3个月的进修，以使社区医师扎实掌握糖尿病的处置技能，通过实践中的带教，为社区培养了一批能看糖尿病的技术骨干，每天诊治的患者高达70～余例，因而将患者留在了家门口。
2．实施社区糖尿病规范管理，切实提高血糖达标率。通过有益探索，逐步形成社区糖尿病防治特色：糖尿病及高危人群的档案管理；患者个体化咨询和指导；并发症筛检；基本诊疗的糖尿病健康教育小屋以及双向转诊便利通道等；开发了六院-社区糖尿病防治数据平台，共享信息资源。
这些举措极大地调动了社区医师管理糖尿病的主观能动性，效果突出。经过曹杨、真如、桃浦等多个社区医师的持续管理，患者血糖理想达标率（糖化血红蛋白6.5%）从13.3%上升到31.8%；慢性并发症筛查率从9.9%提高至45.1%，此外，通过形式多样的教育，患者对糖尿病的知晓率从项目管理前的25.0%提高到90.0%[4]。
3．建立梯度转诊，提供技术支撑。经过多年探索，我院建立了多学科糖尿病联合诊治平台。由内分泌代谢科、骨科、介入科、营养科、眼科、肾病科等多学科共同门诊，实施了以疾病为中心的序贯、分层的联合诊治策略，使处在不同阶段的糖尿病患者都能得到及时合理的诊治。
这种诊治模式，不仅体现了医院对糖尿病疑难病例诊治的综合实力，亦为社区转诊患者提供了全面诊治的快速通道。值得一提的是，社区患者按照已制定的转诊流程直接转至专家门诊，从而获得了高效优质的医疗服务，为提高糖尿病的病因诊断、血糖控制达标率及慢性并发症的筛查率提供了强有力的支撑。
4．区域内就近转诊为患者带来更大的便利。医院应具有接受邻近的社区卫生服务中心转诊患者的能力。经过1～2年的努力，利群、医院已成立了内分泌科，不仅引进相应的诊疗设备，而且医务人员已接受相应的专科培训，可以接诊来自社区转诊的疑难患者。
同时还开展了糖尿病患者的分级就诊、梯度转诊，即对社区转诊的疑难患者经诊治、效果不佳或有做病因诊断需求的，再向我院转诊。自年开展分级诊疗新模式至今，二、医院分级接受社区糖尿病患者转诊累计近千余例。随着社区专病诊治水平的逐渐提高，社区向二、医院转诊的患者每年呈下降趋势。
四、分级诊疗的比较与评价医院-社区分级诊疗模式进行客观评价，医院-社区糖尿病分级诊疗实行了相关调查。选择同一区域内，实施糖尿病管理的桃浦等6个社区卫生服务中心，以及未实施糖尿病管理的白玉等6个社区卫生服务中心作为对照组，每社区随机抽出例糖尿病患者，采取问卷调查，共计例。结果如下：
1．血糖达标率与对社区医师水平认可度比较。纳入糖尿病管理的患者血糖达标率（空腹血糖7mmol/L，餐后2h血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7%为达标标准）为82%，未实施管理的患者血糖达标率为44%。
在如果社区医师同样能治疗您的疾病，您看病还是会选择到社医院调查中，纳入糖尿病管理的96%与未纳入管理的78%的患者选择到社区就诊。以上数据表明实施糖尿病管理的社区，尤其是社区医师经过规范培训后，其诊治慢性病的效果要高于未实施管理的社区，便于更好地将患者留在家门口，做好守门人。
2．社区-医院梯度转诊与就诊交通便利度比较。对例糖尿病患者调查研究表明，其中42%的纳入糖尿病管理患者与45%的未纳入患者希医院联系好后再转诊。在医院便捷措施一般、较好或很好调查中，前者63%、后者35%的患者选择较好与很好；在您从社区卫生服医院看病，交通方便或不方便调查中，前者53%、后者32%医院就诊交通方便。
该项调查反映了目前上海就诊环境自由度大，一本就诊卡可在上海所有医疗单位通用，再加上轨道交通为居民出行就诊提供极大的便利，纳入糖尿病一体化管理，医院-就近医院、社区梯度转诊联动，给患者带来方便实惠。
3．对医院医疗费与社区药价接受度比较。在您从社区卫生服医院看病，您觉得医疗费用能接受或太贵超出自己承受能力调查中，78%的纳入糖尿病管理者与72%的未纳入医院就诊的费用还能接受，这表明随着人们生活水平提高，健康投资意识增强，患医院就诊。
在疗效差不多情况下，您认为社医院的药便宜、医院药价贵选择中，前者73%，后者51%的患者认为社医院便宜。这恰恰说明，糖尿病患者实施一体化管理后，更能体现社区就诊药价的优越性。
4．社区常用药品与检查设备缺乏比较。医院看病主要原因是：社区缺少需要的药、没有医疗检查设备调查中，前者57%、后者66%的患医院是为了配药；前者29%、后者6%的患者认为社区缺乏医疗检查医院，提示纳入糖尿病管理的患者转诊不单是为了配药，更多是由于社区条件限制、病情诊医院。
5．就诊时间与医患沟通比较。对您从社区卫生服医院看病，你觉得就诊时间太长调查中，58%的纳入糖尿病管理者与48%的未纳入患者认同转诊时间太长，这医院，就诊患者病情复杂，医院诊断疑难病例需要更多的时间，就诊时间相对延长。
对您就诊时，医院医师与您面谈时间差不多或上级医师长选项中，二者均有62%的患者都认为社区医师与自己面谈时间比上级医师更长，反映了社区医师更容易亲近患者。对您就诊时，医院医师谁更容易与你沟通选项中，认同社区医师更容易与自己沟通，前者有76%的患者，后者有61%的患者，说明纳入糖尿病管理的社区医师更了解患者，更便于与患者沟通。
6．降低医药与检查费用等意见反馈。纳入管理与未纳入管理社区的患者提出：希望政府能考虑减低医疗费用、医院能优化便民措施，如预约优惠住院、缩短等候时间、延长专家看病时间、为病残者提供转诊交通上的便利等。
同时纳入管理社区医护人员反馈意见提出：
（1）各医院对社区分级诊疗，所确立的职责、转诊标准、转诊流程已形成制度，但执行力度存在差异，需要定期召开协调例会，发现问题及时沟通；
（2）完善分级诊疗信息平台技术手段，将家庭医生工作界面与医院医师诊疗平台直接对接，能够及时调阅查看转诊的申请和治疗情况，并建立远程医疗协同服务，通过远程诊疗的方式，使患者不出社区就能享受医院的医疗服务；
（3）医院-社区检查检验结果共享、互认，避免重复检查，降低医疗费用；
（4）医院医师应知晓社区药品目录，对转诊患者用药尽量与社区药物对接，便于患者后续在社区就诊配药；
（5）政府医疗机构对社区慢性病常用药要尽可能配备齐全，避免出医院就诊开药现象。
五、分级诊疗的对策与探讨医院-社区分级诊疗模式的成功实施，进一步引发对我国分级诊疗模式探索所带来的思考，深入探讨应对分级诊疗的对策。
1．纳入管理者的血糖达标率明显高于未管理者38%，医院-社区糖尿病一体化管理模式，既能提供有效的基本医疗服务，又能节约医疗成本，医院-社区开展是适合国情的，有可复制价值。分级诊疗要成为全社区共识。
居民认识有一个渐进过程，在条件较好的地区、社区先行，总结经验，不断完善，逐步扩大，因地制宜将分级诊疗在各地落地。
2．纳入管理与未管理的患者对医务人员诊疗水平认可度比较，前者高于后者近18%，进一步证明我们建立的社区教育糖尿病培训基地，系统培训社区医师，扎实掌握糖尿病的处置技能的做法，值得在医院推广，有利于培养社区医师，实现由社区医师首诊判断病情，处理大部分常见病和慢性病，向医院转诊疑难疾病患者，医院向社区转移慢性病诊疗的优质资源。
对目前已在社区开展的医师培训要制度化、多样化、考核化。出台相应制度规定社区医师定期必须到医院进修，医院利用培训基地形式必须免费接纳社区医师；医院开展学术会议、病例研讨会、继续教育学习班让社区医师免费参加学习；医院选拔德才兼备的高级医师作为导师，传帮带好社区的优秀医师。培训的费用可由政府、社会团体、社会公益等多方筹集。
从更深层次看，要彻底改变现有的社区医师培养体制，应将刚毕业的低医院工作一定年限，待积累了足够经验后，医院到社区卫生服务中心从业，这从根本上避免了承担首诊任务的社区医师绝不是低年资、低水平的医师，更是提高患者对社区医师信任度的有效措施。
3．我院与医院构建的社区首诊、分级就诊、梯度转诊的联动，仿佛建立了一条绿色通道，方便了社区患者转诊。医院就诊便捷大于未管理者的28%，而这医院就诊病情复杂，就诊时间太长却大于未管理患者10%，调查符合慢病分级诊疗实况，即基本医疗扎根于社区，医院，慢病分级诊疗方式得到患者的认可，让居民确实得到在家门口看病的益处，又得到在医院看病的便利。
建议医院医院与社区卫生服务中心组建医疗联合体，由各省、市、局、县卫计委牵头，根据地理位置、医院特色、行政划分建立分级诊疗格局，医院-医院-社区卫生中心、医院-社区卫生中心的联动。
4．纳入管理者的58%、未纳入的66%的患者表示，转诊到医院是由于缺少所需要的药品，这提示社区慢性病常用药品类还是不能满足基层医疗需求，政府要扩大社区慢病药品种类，并通过价格的杠杆作用，将患者留在社区诊疗，这也是减少患者涌向医院，导致看病难，看病贵的举措。
从宏观看，在社区卫生服务中心若能满足居民基本药物的需求，还可降低医保资金压力。
5．形成分级诊疗体系的前提，是具有一批愿意长期留在社区卫生服务中心的医师，他们可与所在社区居民建立良好的长期关系，得到社区居民的信任。纳入管理者的76%、未纳入的61%的患者认同社区医师更容易与自己沟通、面谈时间比上级医师更长。故应利用社区医师的亲和力，着力培养他们的人际关系及沟通技巧，加强医疗伦理和同情心的训练，建立一支高水平的基层心理医师队伍。
就当前而言，社区医师待遇比二、医院、医院同类医师要低，政府要提高社区医师待遇，吸引更多医学人才到社区工作。医院主治医师、副主任医师每年要轮岗定期到社区工作一定时间，而不仅只是为晋升职称在社区过渡几个月，应将这医院的考核指标。
6．借助医疗IT技术实现患者在区或市为地域，实现社区卫生服务中心-医院-医院共同建立疾病治疗、防治信息一体化管理网，医院，患者前期所有检查报告、用药信息及诊断情况都医院，实现各类检查结果互认，这样既可以避免许多重复检查，又能为就诊医师提供正确信息。
同时医院-社区远程医疗诊断网络，让社区医师将患者的病情、诊疗基本情况向医院传递，上级医师提出诊断方案，由社区医师执行，这既让患者不出家门就可以得到优质治疗，又提高了社区医师诊断疾病的能力。
7．针对目前居民已习惯一本就诊卡走遍全市医疗机构的现象，除了要深化开展分级诊疗正确导向教育外，还要制定相关法律法规：
（1）建立家庭医生责任制，社区首诊制，转诊许可制。即家庭医师与居民签订医疗服务协议责任书，居民就诊首先在社区接受治疗，需要转诊时，由社区医师联系医院医师，确定转诊时间，社区医师填写转诊单，医院就诊。
（2）建立医疗费用报销标准制度，社区诊疗免挂号费，绝大多数常用药、慢病药纳入医疗报销范围，自付比例小；提高二、医院挂号费、治疗费等，医院等级加大，制度上保证减少医疗资源浪费。当然，健全这一体系，法制手段强力实行是关键。
应该理解，当前医疗保障制度改革是个渐进的动态过程，不能寄希望毕其功于一役，完善和推进新型分级诊疗体系仍前路漫漫，任重道远，但是，相信在政府和全体民众共同努力下，我国医疗改革的曙光将照亮华夏大地。
中华医学杂志社读者会员俱乐部