肩关节前方入路的外科应用解剖
所有肩关节关节入路均需穿过覆盖关节的两层肌肉结构或称肌袖外层袖为三角肌：内层袖为肩袖肌群，由4块肌肉构成：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌(图1-21)。
在前方，显露肩关节需向外翻开外层袖并切开内层袖，特别是肩胛下肌。
三角肌和胸大肌、背阔肌(形成腋窝皱襞的两大块肌肉)共同为肩关节运动提供最大的动力。
内层袖的肌肉均可成为肱骨原动肌，但其最重要的作用是维持肱骨头位于关节盂内.而其他肌肉则是负责完成较大的运动。
冈上肌的关键作用是作为原动肌启动肱骨的外展运动小圆肌和冈下肌是唯一的、重要的肩关节外旋肌。肩关节病变儿乎总是合并有内层肌群的病变，这群肌肉的功能不仅对关节运动的协调很重要，对于肩关节本身的稳定性亦十分重要随年龄增长，肩袖肌群的退行性病变极其常见。
骨折方式和骨折块的移位是由肩袖各肌肉在大、小结节上的附着情况决定的。
从前方进入关节时，在上述两层肌袖之间存在第三组肌肉需将这此肌肉(肱二头肌短头、喙肱肌及胸小肌)牵向内侧方可显露内层袖这组肌肉均附着于喙突(见图1-21)。
体表标志和切口
体表标志
肩胛骨的喙突是一易触及的骨性突起，位于三角肌胸大肌间沟的上端，可作为基于此沟所做切口的体表标志。同时也是肩关节注射和关节镜检查的重要体表标志，喙突呈钩状，有时被描述为鸟嘴状，正如其命名所喻示的形状喙突顶部向前、外、下方突出，指向关节盂的方向。因此，触诊喙突的最佳方式是向后内侧用力。需注意，喙突的触诊常引起疼痛.因此，此部位触痛并不能作为局部病变的诊断依据。
喙突上附着有5个具有临床重要性的结构，描述如下(图1-22)。
喙肩韧带：喙肩韧带为坚韧的纤维组织，呈三角形，连于喙突水平部和肩峰尖端之间它是少数连接同一骨两个不同部分的韧带之一喙突、肩峰及喙肩韧带共同构成喙肩弓。出现撞击综合征时，这一结构可能发生病变。喙肩韧带的功能尚不明确。肩峰下减压术中常切除喙肩韧带，并未显示这一操作与重要的远期临床问题有关。
锥状韧带和斜方韧带：锥状韧带和斜方韧带极其强大，锥状韧带呈倒圆锥形，起自喙突上表面并向上方走行。斜方韧带起自喙突上表面，行向外上方，止于锁骨下表面的斜方嵴这两个结构是肩锁关节重要的附属韧带。在肩锁关节脱位的病例，这两个韧带极难修复，并且一旦撕裂难以分辨。
喙肱肌和肱二头肌的联合腱：见图1-25
胸小肌：见本章中“肩关节前方入路的外科应用解剖”部分
切口
由于沿三角肌胸大肌间沟下行的皮肤切口几乎横断皮纹，故即使采用皮内缝合关闭切口，仍常产生宽大的瘢痕。腋窝切口则是沿皮纹方向走行，其产生的瘢痕要窄得多，可被腋窝皱褒掩藏和毛发遮盖而不易观察到。
浅层手术分离
肩关节前方入路的浅层外科解剖涉及3个主要结构：外侧的：角肌，内侧的胸大肌，及位于三角肌胸大肌间沟内的头静脉(图1-23)。
三角肌角肌前部纤维的走向是相互平行的，其间不存在纤维间隔缝于这种肌肉纤维中的缝线易于扯出，因此将三角肌重新附着于锁骨上的操作是较难完成的。缝线必须穿透肌肉全层，包括覆于肌肉表面的筋膜，以形成牢固的重附着术后周内应避免附着点受力，以利其充分愈合。只有将整个三角肌前部完全剥离并暴力间外牵拉，方可能导致其丧失神经支配(图1-24)。
胸大肌
胸大肌受两根神经支配，这使得劈开此肌肉不会导致任何一部分丧失神经支配，从面使肌瓣转移手术如Clark术成为可能。Clark术是将胸大肌的远侧部与其近侧部分离，而后转移缝合至位于上臂的肱二头肌腱(见图1-24)。
头静脉
头静脉穿过锁胸筋膜后汇入腋静脉，偶有头静脉缺如者结扎头静脉很少产生并发症(见图1-23)。
深层手术分离
喙肱肌和肱二头肌短头共同起自朦突顶端，并由同.神经-肌皮神经支配。这两块肌肉构成此手术入路的中间层(图1-25)。
喙肱肌
喙肱肌已大大退化，几乎没有功能。喙肱肌的大小存在极大差异，类似大腿的内收肌。
喙肱肌最初有3个头。肌皮神经自其中两头之间穿过而后在发育过程中这两个头发生融合。这一过程体现了少见的几种情况之一，即神经看似从肌肉内穿过。当一根神经如此走行时，它往往是穿过了两个头的间隙(见图1-25)。
肱二头肌
肱二头肌长头腱是一个有趣的解剖结构，它是仅有的两个穿过滑膜关节腔的肌腱之一。肩关节囊下方不完整故该肌腱可经横韧带深面穿出然后，行于肱骨的结节间沟内，上臂外旋时易触及(见图1-27)。肱二头肌腱是炎症的好发部位，部分原因是其活动度极大，从肩关节完全外展至完全内收状态，该肌腱可移动约6cm，这样不断地移动可能造成肌腱与结节间沟相互摩擦。此外，肱二头肌长头腱可能发生断裂，导致肌肉轮廓发生特征性改变。
肱二头肌长头腱可向结节间沟内滑侧出。这种脱位通常会导致疼痛，但有时在对既往无明确肩关节症状的个体进行尸检时才被发现。
肱骨结节间沟的深度及其内侧壁与底面所成夹角的变异度很大"若此沟较浅且内侧壁的坡度平缓，则易发生如上所述的肱二头肌长头腱脱位。然而，肌腱发生移位前，肱骨横韧带(支持带)必然已破裂，这是该肌腱的主要稳定装置。在肱骨近端复杂骨折的重建术中，该肌腱是常用的解剖学标志。
胸小肌
胸小肌唯一的解剖学重要性在于其与神经血管的关系。腋动脉第二段和臂从神经各束正位于其后方及腺突下方(见图1-25)。
肩胛下肌
肩胛下肌覆于肩关节囊外，构成手术分离的深部层次。肩胛下肌为肩袖的前部，部分止于关节囊。肩胛下肌腱发生退变的方式与其他肩袖肌肉相同，但程度较轻。这一症状通常不严重或无任何症状，因为肩关节还有其他的内旋肌，失去肩胛下肌的作用不会导致其功能障碍。肩胛下肌可能在肩关节前脱位时被拉伸，或者可能在既往的手术中被紧缩"。肩胛下肌限制肩关节外旋，这有助于防止前脱位;亦可能因其体积和位于肩关节前方的位置而对前脱位起物理阻挡作用。两根肩胛下神经均自内侧进入肩胛下肌，因此在距离该肌止点2.5cm处切断不会导致肌肉失神经(图1-26)。
肩胛下肌在上方与冈上肌紧密相连。这两块肌肉之间自界限，即为肩胛上神经与肩胛下神经之间真正的神经界面，能难以辨认，特别是在接近肌肉止点处肱二头肌长头腱的f置相当于上述两肌的间隙，故可作为该间隙的术中参考标志
肩关节囊肩关节活动度很大。关节囊松弛且冗余，特别是在下和上方。纤维性关节囊本身的表面积约为肱骨头表面积的丙倍(见图1-26)。在前方，关节囊经由关节孟屏边缘及其邻过·骨质而附着于肩胛骨。关节囊前部通常有一小缺口，使得)节囊滑膜层与肩胛下肌深面的滑囊相交通..15。此滑囊跨定肩胛颈前方，向喙突延伸(图1-27)。
在后方和下方，关节囊附着于孟唇边缘此处可能出1另一缺口，使得关节囊滑膜层与冈下肌滑囊相交通。
除了在下方，纤维性关节囊止于关节面边缘下方1cm外，其余部位纤维性关节囊止于肱骨解剖颈的关节面边缘关节囊在结节间沟上形成桥样结构，称为横韧带肱二头肌长头腱经此韧带下方进入关节(见图1-27)。
肩关节囊由组成肩袖的4块肌肉加强，并由3条盂肱带进一步加强，孟肱韧带被认为是关节囊的增厚部分，在开放手术中极难辨认，但在关节镜手术中常是显而易见的。i肱韧带似乎不具有临床意义(见图1-78A、图1-80A)，
肩关节囊滑膜层
滑膜附着在盂唇周围，衬于关节囊内面。这层膜常与肩胛下肌滑囊连通，有时与冈下肌滑囊连通(见图1-27.图)。滑膜包裹着肩关节囊内的肱二头肌长头腱，形成管袖样结构，从而允许肌腱在上臂作展收运动时来回滑动，因此，此肌腱并非位于滑膜外，而是真正的关节内结构(图1-.28、图1-39)。
盂唇
孟唇是环绕关节盂的三角形纤维软骨结构(见图1-28)。关节囊在上、下及后方附着于其上。而在前方，关节囊的附着点取决于肩胛颈处是否存在滑膜隐窝(肩胛下肌滑囊，见图1-39);滑膜隐窝的存在使关节盂与肩胛骨之间留有一沟隙(见图1-27)。
在肩关节复发性前脱位病例，Bankart损伤是孟唇前方撕脱造成的(图1-29)。
手术风险
神经
肌皮神经是臂从外侧束的一个分支。支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌，其终支为前臂上外侧皮神经(见图1-13、图1.25)。
该神经在喙突顶端下方8cm处自喙肱肌肉内侧进入并穿过该肌。手术中，该神经很少被切断，但过度牵拉可引起神经麻痹。
上臂外展时，肌皮神经成为腋部神经血管束中最表浅的结构。因此，肌皮神经是创伤，如锁骨骨折中最常损伤的神经。在锁骨上表面钻孔时，应注意勿穿透下方皮质。
血管
腋动脉第二段位于喙突下方、胸小肌深面。对突进行操作时，若上臂未保持内收位置，则可能导致其损伤(见图1.12，图1-26)。