今天和大家探讨一下普外科常见盆腔手术类型，及不同类型手术的难度分级和其相应的特点。
0级：较小肿块的直肠癌切除术／腹膜返折以上盆腔占位
I级：较大肿块的直肠癌切除术
II级：直肠癌行全/后盆腔脏器切除
III级：宫颈癌行全盆腔脏器切除
IV级：盆腔(质韧/良性)嵌顿型肿块切除
V级：盆腔(质软/恶性)坎顿型肿块切除
0级：较小肿块的直肠癌切除术／腹膜返折以上盆腔占位
病例（以腹膜返折以上盆腔占位为例）
病史：下腹痛半月，体检发现盆腔占位。
CT及标本：
手术特点：
此类手术难度较低，一般来说，腹膜返折以上肿瘤（小肠间质瘤、卵巢肿瘤等）多数不累及周围脏器，完整切除机会较大。多数病人在切口充分延长后可以轻易将肿瘤抱出切口外，而完整切除。也有累及直肠膀胱等情况，但由于肿瘤整体位于腹膜返折以上，即使联合脏器切除也较容易完成手术。
I级：较大肿块的直肠癌切除术
病史：大便带血1月余，肠镜提示距肛门10-15cm直肠腺癌，术前检查未有远处转移。
CT及标本：
手术特点：
此类肿块本身较大，又在腹膜返折附近，特别是男病人骨盆狭小，处理较为困难。无论是开放或腔镜手术均较为棘手。尤其是当肿瘤位于直肠前壁更容易在牵拉时发生肿瘤破裂。开放手术采用剪刀进行锐性分离会起到事半功倍的效果，先下标本再缝扎止血，往往十数毫升或数十毫升出血，就可完成手术。剪刀处理的地方包括直肠前壁邓氏筋膜、侧韧带、骶前，以及直肠的瘦身。凯图闭合直肠残端后迅速填入纱垫暂时压迫止血，而后部分松开纱垫，依次缝扎侧韧带内血管及直肠残端系膜内血管即可。
II级：直肠癌行全/后盆腔脏器切除
病史：确诊直肠癌4月余，同步放化疗新辅助治疗后肿瘤缩小，但MRI仍提示前列腺受累，PET-CT提示肿瘤仍有活性，复查肠镜提示肿瘤残余。
CT及标本：
手术特点：
此类手术男性多为全盆腔脏器切除，女性病人多为后盆腔脏器切除。但根据经验来说，女性病人接受此类手术的概率较大，而男性病人接受此类手术的概率较小。而一旦确定手术，男女患者的手术难度相差倒不大。需要注意的地方是尿道离断后尿道球部的缝扎止血一定要确切。男性病人全盆腔脏器切除宜采用骶前联合耻骨后入路。
III级：宫颈癌行全盆腔脏器切除
病史：宫颈鳞癌放化疗后3个月，1次化疗后1月，肛门坠痛伴持续阴道出血半月余。
CT及标本：
手术特点：
宫颈癌除IIB期以前的建议手术以外，分期较晚的多采用放射治疗，多数患者对放疗效果较好，能够有效控制肿瘤。但部分鳞癌患者及尤其是腺癌患者对放射治疗反应较差，可能在内外照射之后局部还残存肿瘤活性。特别是合并肿瘤持续出血的患者更有强烈的手术切除指征。此类患者的手术可切除性往往要参考宫旁浸润的程度，如果肿瘤未与盆壁固定则多数有手术切除机会。一般来说累及骶骨及耻骨的可能性小，主要考虑两侧与盆壁的关系，像上图的病例，切除率极高。
IV级：盆腔(质韧/良性)嵌顿型肿块切除
病史：排便不畅半年，体检发现盆腔肿瘤1月余。
CT及标本：
手术特点：
此类病人手术难度及风险均较大，因为肿瘤嵌顿入盆腔，操作空间有限。在肿瘤切除的过程中几乎很难在直视下操作，主要靠主刀的经验来判断解剖的方向和深度。因为肿瘤紧邻盆壁，髂内动静脉相关属支可能会出血，且在第一时间很难缝扎止血，往往只有在肿瘤离体后才能有足够的操作空间。避免周围组织损伤（直肠膀胱等）、迅速下标本而后再处理相关出血点尤为重要。避免出血后不能迅速下标本或慌乱中损伤周围组织器官，而“骑虎难下”。这里有一点经验介绍给大家：神经鞘瘤多为从某一点发出，因此周围均可钝性加锐性游离，最后在其根部离断即可。
V级：盆腔（质软/恶性）坎顿型肿块切除
病史：肛门部恶黑切取活检术后2月，发现盆腔肿块1月余，伴排便排尿困难2周。
CT及标本：
手术特点：
此类手术目前为所有盆腔肿瘤手术中最为艰难及复杂的。其难度主要有以下几条：①肿瘤巨大呈嵌顿性；②肿瘤质地软，易受挤压后破裂；③肿瘤恶性程度大，一旦破裂手术几近失败；④肿瘤滋养血管丰富，与放疗后肿瘤周围多数血管闭合不同，此类肿瘤因未行放疗，肿瘤滋养血管开放，手术过程中出血量较大。细致解剖保持肿瘤的完整性并做相关的淋巴结清扫为此类手术的要点。需要对盆腔解剖有足够的认识，并具有熟练的操作技巧。
以上为个人经验总结，欢迎大家留言讨论，来丰富和完善盆腔肿瘤的分类与切除技巧！
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