通常认为，手术切口在闭合前应该去除切口中的各种异物（如微粒物质和细菌等），冲洗能明显减少切口上沾染的细菌数量，是预防切口感染的重要措施之一［1］。
同时在关闭开放性伤口前更应进行正确的清创术，其中冲洗尤为重要，目的是为了减少创面异物，预防感染，促进骨折愈合［2］。
创面及切口冲洗是护理工作中经常接触到的治疗内容，进行冲洗需要医生和护士的紧密配合。护士需要充分认识到冲洗的重要性，了解如何选择正确的冲洗液以及适宜的冲洗量和冲洗压力，以便更好地配合医生，为患者提供更安全、有效的医疗服务。
冲洗液的类型
生理盐水
临床实践和实验均已经表明，用生理盐水冲洗清创在减少创面或切口的细菌、宏观和微观颗粒污染和降低感染率方面是有效的，可单独使用［3］。也可加入聚维酮碘、氯己定、苯扎溴铵溶液、抗生素、肥皂液等，其目的是去除创面及切口内的碎屑、异物、凝血块，同时减少细菌在创面的数量，清除细菌。
高渗冰盐水
0-4℃的3%盐水用于骨科手术中浸泡冲洗效果明显［4］骨科骨盆创伤、脊柱肿瘤以及髋膝关节置换等手术时间较长，切口创伤大，术中暴露出肌肉、骨质、髓腔等，出血、渗血多，不易止血；脊髓易损伤；术后组织肿胀、血肿形成、易继发感染。有实验表明，用3.5%的高渗盐水对慢性鼻窦炎患者进行鼻窦冲洗，可以明显收缩鼻黏膜［5］。
高渗盐水滴鼻能使鼻黏膜水肿消退，改善患者的鼻塞症状，而生理盐水没有改善此类症状的作用。由于3%盐水具有高渗脱水作用，因此骨科大创面的手术中使用0-4℃的3%盐水浸泡手术创面，利用其高渗脱水作用，使周围组织及深部腔隙内的水渗出，一方面能消除水肿，另一方面使毒素易于排出。而温度为0-4℃的浸泡液由于与创面的密切接触，利于组织的血管收缩、快速止血，同时还具有抑制细菌生长、促进创口自我净化的作用［4］。
聚维酮碘
聚维酮碘又称碘伏，由碘与表面活性剂聚乙烯吡咯烷酮精细络合而成，具有无刺激性、过敏反应极少、毒性极低、杀菌力强、作用持久、易溶于水的特点，其杀菌效果不受血液、脓液、肥皂和pH值的影响［6］。
5%聚维酮碘常用于皮肤表面消毒，当接触到皮肤、黏膜时逐渐分解，缓慢释放出活性碘，氧化细菌原聚蛋白中的活性基因，并与蛋白的氨基化合，使其变性，从而达到杀菌的目的。聚维酮碘具有的杀菌力可使组织脱水，吕德锋等［7］对例开放性四肢骨折及手足外伤的患者使用3‰聚维酮碘液浸泡冲洗伤口，降低了感染的发生率，无不良反应，安全可靠。
抗生素
临床工作中，为了预防创面的感染，使用庆大霉素溶液冲洗开放性骨折创面的方法较为普遍。但Ince等［8］的实验结果表明，当局部庆大霉素浓度为12.5-.0mg/ml时，持续应用48h，虽然对细胞数量无明显影响，但对碱性磷酸酶和成骨细胞的活性却有明显的影响，并降低骨的修复与骨愈合的能力。因而庆大霉素液冲洗被认为不适用于开放性骨折创面。
Patzakis等［9］对两种含抗菌药物的冲洗液用于各类开放骨折的创面冲洗进行了前瞻性随机双盲对比性研究。一种冲洗液含环丙沙星，另一种冲洗液包含头孢羟酮（cefamandole）和庆大霉素。发现对于Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折创面，单用环丙沙星冲洗的感染率为5.8%，头孢羟酮联合庆大霉素冲洗的感染率为6%；对于Ⅲ型开放性骨折，单用环丙沙星冲洗感染率明显升高（31%），而后者的感染率为7.7%。
结果表明，对于Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折创面，两种冲洗方法的结果无明显差异，而对Ⅲ型开放性骨折，冲洗结果却有明显差异。因而，他不主张单独应用含环丙沙星的冲洗液冲洗Ⅲ型开放性骨折的创面，并建议在联合应用抗菌药物时，可选用氟奎诺酮类（Fluoroquinolones）替代氨基糖甙类。对比性实验研究［10］的结果表明，抗生素液与生理盐水冲洗创面的效果无明显差异。鉴于这些研究结果，有的作者建议不在开放骨折创面冲洗液中添加任何物质。
肥皂液
在清除创口泥土类物质方面，肥皂液是非常有效的，同时对骨骼破骨细胞与骨母细胞的破坏影响最小［2］。灭菌橄榄皂（castilesoap）洗涤液由于其表面活性，通过破坏疏水和静电力的作用，能抑制细菌黏附于软组织和骨组织，可有效减少附着在骨骼肌肉表面的细菌数量。Anglen等［10］的体外实验显示，在去除来自钢板、螺钉、肌肉和骨的细菌时，使用橄榄皂液冲洗的效果优于用抗生素溶液或生理盐水冲洗。在这项对例下肢开放性骨折的前瞻性随机对比性研究中，他比较分析了橄榄皂（在3L液体中含橄榄皂液80ml）冲洗例与杆菌肽（Bacitracin）冲洗例（在3L液体中含杆菌肽10万U）的作用，冲洗量依骨折类型而有所不同（Ⅰ型用3L，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L）。
此项研究结果表明，在骨延迟愈合或手术部位感染率等方面的差异无统计学意义，但是用杆菌肽冲洗的患者伤口愈合不良率（9.5%）明显高于肥皂水冲洗者（4.0%）。肥皂液与抗生素液冲洗相比，更有利于去除有机物，且可减少伤口愈合的问题。Anglen等［11］在此前的一项研究中比较了抗生素溶液和肥皂液冲洗创面的效能，也证明使用皂液冲洗创面效果更佳。Anglen等的多项研究结果说明，抗生素溶液冲洗开放性骨折创面的效果并不优于肥皂液，而且还可能增加伤口愈合方面的问题。
苯扎溴铵溶液
苯扎溴铵，又名新洁尔灭，为一种季铵盐阳离子表面活性广谱杀菌剂，具有杀菌作用强而快、毒性低、对皮肤和组织无刺激性、渗透力强的特点。例外伤患者用1∶苯扎溴铵溶液经无菌输液管冲洗创面，即时做常规缝合，术后配合抗生素，愈合率达98％以上［12］。大鼠体内实验显示，橄榄皂对防止铜绿假单胞菌感染非常有效，而苯扎溴铵溶液则对预防金黄色葡萄球菌感染更好［13］。单独使用苯扎溴铵溶液冲洗创面有较高的伤口裂开和破溃的风险，冲洗过程中采取先用橄榄皂、再用生理盐水、然后苯扎溴铵溶液、最后用生理盐水冲洗的连续冲洗方案，比单用生理盐水冲洗更有效，没有发生用苯扎溴铵溶液冲洗创口而出现与冲洗液有关的并发症［14］。
清创冲洗液的量创面冲洗是开放性损伤后预防感染的重要步骤，已被医学界广泛认同及应用［15］。
在骨科严重创面及涉及关节腔冲洗清创中，临床常用到“大量冲洗”一词，准确的冲洗量究竟应该是多少尚无定论。国外冲洗液为袋装，每袋标准为3L，Anglen建议［16］依开放性骨折分类方法，Ⅰ型用3L，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L。但是，这种冲洗量并没有确凿的理论依据，还有待进一步探讨。
国内尚没有具体标准，只是朱通伯对骨科Ⅱ类开放创口常规清创后，要求需要扩创处理关节腔时用6-12L反复冲洗关节腔［17］。
冲洗的方法近年来，临床普遍应用的是脉冲式冲洗方法。其原理是利用高压气体将水压出，通过脉冲冲洗器变成脉冲水流。脉冲冲洗水流分为喷射脉冲冲洗、低压脉冲冲洗、高压脉冲冲洗。
喷射脉冲冲洗法
清洗伤肢最好用喷射脉冲冲洗法，每分钟喷水ml左右，压力在.1-.1kPa（2.0-2.5kg/cm2）。脉冲水流有增压期和减压期，有使异物和污染物松动、容易排除的效果，清创效果比持续冲洗高出两倍左右［17］。
高、低压脉冲冲洗法
临床使用高、低压脉冲冲洗法争论的焦点是采用多高的脉冲压力冲洗能更有效地清除创口内细菌量与污染物。压力.1kPa（70磅/英寸2）、脉冲次/min为高压脉冲；压力.6kPa（14磅/英寸2）、脉冲次/min为低压脉冲［18］。
体外研究［19］结果表明，对伤后3h的创口使用高压脉冲与低压脉冲清洗方法清除细菌的效果是类似的，损伤时间超过3h的创口，则高压脉冲清除细菌比低压脉冲冲洗更有效。但是，有资料［20］表明，高压脉冲冲洗与橡皮球负压冲洗相比，也会增加局部肌肉组织的损伤，发现有相似的细菌扩散，并减少颗粒物的移除。Hassinger等［21］在高压脉冲与低压脉冲冲洗创口的对照研究中发现，高压脉冲冲洗羊的肌肉使细菌种植的范围更深，细菌滋生的数量也更多。这应引起我们的重视。
几项体外和体内研究表明［22-23］，高压脉冲冲洗与低压脉冲冲洗相比，在去除一些颗粒物、细菌、坏死组织方面更有效，在冲洗损伤时间超过3h的污染创面时，这种效果更显著。但是高压脉冲冲洗对骨组织的损伤也明显高于低压脉冲冲洗。较之毛刷和皮球注射器冲洗，无论哪种脉冲冲洗所引起的骨组织内深部细菌种植播散概率都要高，高压脉冲冲洗会引起骨的损害，甚至可能会影响骨愈合。Kalteis等［24］的体外实验显示，高压脉冲冲洗跟刷子清洗一样能有效地清除股骨头上的大肠杆菌，比低压脉冲冲洗和手动冲洗都要优越。
这项研究也揭示了比起刷子和皮球注射器，两种脉冲冲洗引起骨组织中深部细菌播散的概率明显更高（P＜0.）。高压脉冲冲洗能成功地清除大约99％的骨折断端细菌，但是，在骨折部位取1-4cm深的组织进行细菌培养的阳性率也高于无冲洗的对照组（P＜0.）。
以上资料说明，两种脉冲冲洗都可清除损伤时间在3h内的创面污染细菌，超过了这个时间范围，则高压脉冲冲洗清除细菌比低压脉冲冲洗更有效，能除去创口内更多的碎屑。但是，与橡皮球负压冲洗相比，高压脉冲冲洗也被证实会增加肌肉和骨组织的损伤，也增加了深部细菌种植播散的概率。
小结骨科创面及切口冲洗已成为基本治疗措施之一，尤其是开放性骨折创面，冲洗对减少感染非常重要。
对于各类骨科手术切口，理想的冲洗液及冲洗压力的选择虽存在某些争议，但一些研究者［25］建议，用48.0-76.9kPa（5-8磅/英寸2）压力冲洗创面或切口是理想的，既可减少骨和软组织损伤，又能去除细菌和颗粒物质，或高或低的压力可通过增加组织损伤和水肿使感染率增加。与用抗生素液冲洗相比，肥皂液冲洗有利于去除有机物，且可减少创面愈合问题。
在进行创面或切口冲洗的配合中，护士要充分认识到冲洗的重要性，了解选择不同冲洗液的原理，严格按照规定的浓度进行配置，保证足够的冲洗量。
在使用脉冲冲洗器、冲洗球和毛刷作为冲洗的介质时，要注意其完整性，避免使用过程中的损坏和缺损。在配置冲洗溶液的过程中要严格执行无菌技术操作，冲洗后要进行损伤组织周围的清理，保证伤口周围皮肤组织的干燥清洁，减少感染的可能。
参考文献
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