作者：虎群盛，医院
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参考文献：FelipeChaparro,etal.Posteriorpilonfracture:Epidemiologyandsurgicaltechnique.Injury50()–
后Pilon骨折是由旋转暴力和轴向暴力共同造成，通常发生在女性和老年患者。从解剖学上看，后内侧骨折损伤胫骨后踝，在某些特定情况下骨折线可延伸至内踝。当存在大块的后内侧骨块时，进行踝关节骨折手术时就需要认真思考手术入路和复位技巧。在近期的Injury杂志上，智利学者FelipeChaparro对一系列后Pilon骨折患者进行了一项研究。
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图1轴位CT显示后内侧骨折情况（黑色箭头）和关节面粉碎（白色箭头）
作者回顾性分析年1月至年2月之间手术治疗的踝关节骨折，从例患者中确定了70例三踝骨折，其中25例为后Pilon骨折。平均年龄42岁，女性19例，占76%。平均随访21.7个月。全部为闭合性骨折。按照Lauge-Hansen分型，18例（68%）为旋后外旋型（44-B），旋前外旋型4例（20%），旋前外展型3例（12%）（44-C）型，无旋后内收型（44-A）型。
图2后Pilon骨折术前X线。A内踝双影（白色箭头），干骺端三角（黑色箭头）。B矢状劈裂，C关节压缩D双关节面
在手术治疗中，首先采用直接外侧入路1/3管型钢板处理外踝骨折以恢复骨折长度。为了处理后内踝骨折，72%（18/25）的患者采用改良的后内侧入路，此时可以完全显露后侧关节面。在内踝后方做向后弯曲的纵形切口，延伸至胫骨后缘1cm处，切开屈肌筋膜，避免损伤胫后肌腱，将屈趾长肌与神经血管束向后外侧牵开。充分暴露后内侧和后外侧骨块，直视骨折，清理血肿和小骨碎块。克氏针临时固定后，使用前后螺钉固定后内侧骨块，可以增加一个后内侧支撑钢板进行固定。当存在矢状位骨折是，在后外侧骨块上附加钢板或前后螺钉。完成固定后通过Cotton实验等方法检查下胫腓关节稳定性。
图3后内侧入路。内踝骨块（黑色箭头），胫骨后肌腱（虚线黑色箭头），后踝骨块（白色箭头），趾长屈肌（虚线白色箭头）
图4对于后外侧骨块采用后内侧钢板加前后位螺钉固定
图5由于骨块滑动造成后Pilon骨折复位不良。
19例（76%）的患者接受了CT检查评估骨折复位质量。解剖复位15例，占78.9%（15/）。短期内总体并发症发生率为28%（7/25）。2例患者出现了浅表感染，通过口服抗生素和换药获得愈合。2例患者发生骨关节炎，2例骨不连。
作者总结认为后Pilon骨折似乎比之前报道的数量要少，通过改良的后内侧入路可以很好的固定大多数骨折块。但要注意对后外侧骨折进行复位和下胫腓联合稳定。
Takehomemessage：
1.对于踝关节骨折需要注意后Pilon骨块。
2.采用改良后内侧入路可以处理大多数的后Pilon骨折。
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