股骨转子间骨折是临床上非常常见的下肢骨折，整体上，患者的平均年龄呈增高趋势，手术治疗是股骨转子间骨折的首选治疗方案。多年来，国内外同道致力于提高手术技术、改善麻醉方式、加强围手术期管理等一系列措施以改善转子间骨折疗效，取得了令人瞩目的成绩。但是，综合报道老年股骨转子间骨折仍有20％～30％的并发症和17％的死亡率。这其中，内固定手术是导致不良后果的最关键的一环，忽视手术细节是罪魁祸首，临床工作中需加以重视。
01
术前读片－－读懂影像学信息
正确判定骨折稳定性或是不稳定性，这将决定内植物的选择。同时正视普通平片的局限，发挥CT和三维重建的优势。AO分型中A1.1--A2.1以外的骨折，都属于不稳定的股骨转子间骨折，其特点是骨折断端移位、断面间存在分离骨块、以及伴有内外侧柱损伤。此类骨折股骨近端的髓内钉更具生物力学优势，髓内固定比髓外固定的力臂更短，前者是分担了载荷，在骨折愈合前承载更大的应力。术前将不稳定骨折误读为稳定性骨折是临床较常见的错误，这需要正确理解AO新分型的变化和影像学信息之间的关系。
曾经遇到这样的病例，根据术前的X光片，诊断为稳定的转子间骨折，拟选择DHS，但是经过CT检查和三维重建发现，这是外侧壁存在骨折的股骨转子间骨折。对于这类骨折单纯的正位和侧位两张平片提供的信息有限，从理论上讲，CT和三维重建对于直观的骨折描述是有帮助的，对于特殊病例应推荐使用。
术前评估的错误也体现在对影像资料的阅读不足，比如存在隐性骨折线没有发现，术中出现移位的；转子部外侧壁存有纵裂骨折线，但是摄片有遮挡和旋转没有发现；最重要的还是对于骨折分类没有充分理解，没有读懂骨折的内容造成判断失误，其中外侧壁骨折或菲薄以及忽视潜在不稳定因素是失误的关键。
02
重视复位
（1）复位标准
任何骨折解剖复位无疑是最好的。但是，对于转子间骨折除了很少的两部分骨折外，解剖复位是很难的。对于粉碎骨折来说，对位对线要良好，恢复颈干角和前倾角。中国人的颈干角平均是°，前倾角大约12-15°。正确判断患者的颈干角和前倾角，可以通过术中标准正侧位透视以及通过健侧的摄片（CT平扫）对比来实现。复位的另一个标准就是骨折端的皮质要接合紧密，尤其在侧卧片复位间隙（reductiongap）应小于5mm。《骨折治疗的AO原则》建议术中判断复位的质量，标准的正侧位片是必须的。也有学者认为，髋部评估有时还应加拍斜位片，就是通过增加投照角度以期获得更多影像信息。
（2）难复性转子间骨折
大约有11%的病例，通过常规闭合复位方法不能达到复位要求，称之为难复性（irreducibility）股骨转子间骨折。年，笔者团队介绍了《难复性股骨转子间骨折的临床分型与治疗》，两年来，随着病例数目的增加和认识的深入，对“难复性”有了进一步认识。
一般来说，小转子是完整的，无论是与近端相连还是与远端相连，甚至是一半连近端一半连远端，这类骨折都是难复的。原因是由于髂腰肌的附着牵拉和长尖（longspike）交锁，可以局部切断或松解髂腰肌解锁。针对这些难复性骨折，侧卧位也是一个选择，松弛的髂腰肌对复位的干扰要小得多。涉及矢状位的难复性骨折，可能需要从前方来解锁或压顶。虽然从解剖学的角度看，股血管和股神经和骨折区域还有一定距离，但是额外建立复位通道仍然需要保护上述结构。外侧壁的不完整让臀中肌和股外侧肌缺少了着力点，韧带牵张复位不起作用，虽然发生率很低，但是值得