★导语★
医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，持续改进医疗质量、保障医疗安全是医疗卫生事业改革和发展的重要内容和基础。医疗质量管理作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和制度全覆盖。年最新版医疗质量安全核心制度汇编来了，赶紧来看看吧！
《最新版医疗质量安全核心制度》
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急危重患者抢救制度
第一章总则
第一条急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
第医院所有科室。
第二章管理要求
第三条急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
医院建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。非我院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
第五条各单元抢救设备和药品可用。各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。设备要求齐全、有效，药品数量充足、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。
第六条抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。
第七条临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
第八条危重症抢救应及时通知科室上级医师或医疗二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。及时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。
医院建立统一的抢救记录模板，按模板要求书写抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。
抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
第九条抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任或生生健康行政部门报告。
第十条抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。
第十一条抢救过程中需其他科室参加的，被请科室接到邀请后，需立即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。
第十二条急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。
第十三条拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。
第三章附则
第十四条本制度由医务部负责解释。
第十五条本制度自发布之日起施行。
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术前讨论制度
第一章总则
第一条术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
第医院所有科室。
第二章管理要求
第三条除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
第四条科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论和全科讨论。
（一）手术组讨论：由手术组组长或指定人主持，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。
（二）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相关成员、护士长参加，必要时邀请医务部、血库、麻醉科及其他相关科室参加。
参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
第五条术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录，内容包括：术前准备情况（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
第六条术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。内容包括：参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言、记录者签名。
主持人对术前讨论记录审阅签名。
术前讨论的结论应当记入病历。
第七条术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
第三章附则
第八条本制度由医务部负责解释。
第九条本制度自发布之日起施行。
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死亡病例讨论制度
第一章总则
第一条死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
第医院所有科室。
第二章管理要求
第三条死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成，特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，不得遗漏。
第四条死亡病例讨论应当在全科范围内进行。死亡病例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
第五条医院统一的模板书写。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。具体讨论意见要记录每一位发言人的具体内容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项等。
死亡病例讨论结果应当记入病历。
第六条每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，并提出持续改进意见。特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上报医务部备案。
第三章附则
第八条本制度由医务部负责解释。
第九条本制度自发布之日起施行。
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查对制度
第一章总则
第一条查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
第医院所有科室。
第二章管理要求
第三条查对制度范围应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
第四条每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
第五条临床科室：
（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；
（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；
（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用；
（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；
（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全;
（六）手术病人要进行手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，并由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字。
第六条药房：
（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确;
（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
第七条血库：
（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对；
（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
第八条医学检验科：
（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的；
（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量；
（四）检验后，查对目的、结果；
（五）发报告时，查对科别、病房。
第九条病理科：
（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液；
（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；
（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；
（四）发报告时，查对单位。
第十条医学影像科：
（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的；
（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；
（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏；
（四）发报告时，查对科别、病房。
第十一条特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：
（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；
（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；
（三）发报告时查对科别、病房。
第十二条医疗器械、设施及其他科室的查对要求按照国家有关规定和标准执行。
第三章附则
第十三条本制度由医务部负责解释。
第十四条本制度自发布之日起施行。
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手术安全核查制度
第一章总则
第一条手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
第医院所有科室。
第二章管理要求
第三条手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
第四条本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
第五条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
第六条手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
第七条实施手术安全核查的内容及标准化流程
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
第八条手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
第九条术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
第十条住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
第十一条手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
第三章附则
第十二条本制度由医务部负责解释。
第十三条本制度自发布之日起施行。
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手术分级管理制度
第一章总则
第一条指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
第二条本办法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
第医院所有科室。
第二章手术分级及授权管理
第四条我院建立手术分级管理制度和手术分级管理目录，手术医师应严格按照手术授权资质进行各级手术。
根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级别：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第五条根据医师专业技术职称及实际工作能力，医师手术资质分为四个级别：
（一）一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
（二）二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。
（三）三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。
（四）四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。
第六条各级医师手术范围
（一）一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。
（二）二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。
（三）三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医疗技术临床应用管理小组审核批准可开展新手术或引进的新手术。
（四）四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。
（五）当医师需变更手术级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可实施。
第七条手术医师资格准入审核程序
（一）手术医师提出申请
医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师手术权限申请审批表》；当医师需变更手术级别范围时，应重新填写《手术医师手术权限申请审批表》，办理审批手续，经同意后方可实施。
（二）科室意见
各科室结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。
（三）手术医师资质审定
结合科室意见，由医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。
（四）审定后的《手术医师手术权限申请审批表》由医务部备案，医务部书面通知手术室及麻醉科。
第八条科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由相关科室和当事医师负责。
医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表及时书面通知手术室及麻醉科。
第十条手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。
第十一条特殊情况的处理
（一）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。
（二）由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低于手术要求资质的医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。
（三）拟开展的新技术新项目，医院有关新技术新项目管理规定执行。
第三章麻醉分级及授权管理
第十二条麻醉与镇痛病人的分类
（一）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准分为五个级别：
第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。
第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。
第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。
第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。
第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
（二）特殊手术麻醉及操作技术
包括心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉等。
第十三条麻醉与镇痛医师级别
（一）一级麻醉资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
（二）二级麻醉资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。
（三）三级麻醉资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。
（四）四级麻醉资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。
第十四条各级麻醉医师麻醉与镇痛权限
(一)一级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～2级手术病人的神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉；在上级医师指导下进行部分全麻，1、2级手术麻醉，气管插管术等。
（二）二级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～3级手术病人的麻醉、1～3级手术的麻醉、在上级医师指导下进行特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛门诊。
（三）三级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～4级手术病人的麻醉、1～4级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理下级医师麻醉操作意外，轮转疼痛门诊，疼痛门诊疑难病人诊治等。
（四）四级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～4级手术病人的麻醉、1～4级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。
（五）麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《麻醉医师资格分级授权表》；当麻醉医师需变更麻醉级别范围时，应重新填写《麻醉医师资格分级授权表》，办理审批手续，经同意后方可实施。
第十五条手术中出现异常情况，麻醉医师不能继续胜任麻醉时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外，麻醉医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。
第十六条特殊情况的处理
（一）急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉二线值班医生审批，必要时向科主任上报。
（二）若病情危重，需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参加手术麻醉。
（三）拟开展的新技术新项目，医院有关新技术新项目管理规定执行。
第十七条麻醉医师资格准入审核程序
（一）麻醉医师提出申请
麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《麻醉医师资格分级授权表》，申请变更麻醉资质的医师，应重新填写《麻醉医师资格分级授权表》。
（二）科室意见
麻醉科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其麻醉级别，由科室主任签字确认。
（三）麻醉医师资质审定
结合科室意见，由医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组进行麻醉技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、麻醉技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展麻醉级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。
（四）审定后的《麻醉医师资格分级授权表》由医务部备案，医务部书面通知手术室及手术科室。
第十八条科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉资质安排人员，由手术科室负责监督执行，不符合麻醉资质的麻醉医师进行麻醉，手术科室有权拒绝手术，产生的后果由麻醉科和当事麻醉医师负责。
医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对麻醉医师资质进行调整，对麻醉医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表及时书面通知手术室及手术科室。
第四章监督管理
第二十条医务部负责对科室手术（麻醉）分级管理情况的监督检查，并提出整改意见。
第二十一条医务部定期对手术（麻醉）分级管理执行情况进行现场抽查，对违反规定的科室及个人进行考核。
第二十二条手术（麻醉）科室和手术（麻醉）医师要严格按手术（麻醉）权限开展手术，严禁越级进行手术（麻醉）。
第二十三条手术（麻醉）科室未按本规定执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗纠纷的，依法追究相应的责任。
第二十四条若发生同类手术（麻醉）技术事故，相应责任人进行手术（麻醉）资质降级处理。
第二十五条因各种原因被降级处理的医师（麻醉师），须在降级一年后方能重新申请该类手术资质。
第五章附则
第医院医疗质量与安全管理委员会负责解释。
第二十七条本制度自发布之日起施行。
▼往期回顾▼医院谋发展，惠民生变局，创新，砥砺前医院｜回顾总结，奋进前行
集团简介
上海大友医院投资、管理运营为主导产业的投资管理公司；本着“以人为本、求专求强、规模经营、综合推进”的经营宗旨，依托专业管理人才和专家队伍，借鉴国内外先进的运营模式和管理模式；以投资和整合医疗资源为导向，通过投资新建、托管经营、并购等方式开拓国内医疗服务市场。经过近十多年的经营发展，已成为具有一定规模和实力的医疗投资管理公司。
集团目前已在江苏、上海、山东医院，并与医院建立长期合作关系，在行业内建立了完善的医疗网络和通路。公司从投资理念到经济实力，从经营机制到管理方式，都有丰富的积累，打造了一套完整的现代医疗投资管理模式，并通过多层次的技术合作、输出品牌与管理等方式开拓相关医疗衍生服务，已初步形成集团化运作模式。
上海大友医疗投资集团始终以“成为医疗行业最佳绩效，与品牌影响力的投资管理集团”为公司愿景，公司的使命是帮助员工成功和幸福的同时，为人类健康和社会发展作出贡献！
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