感医院骨科提供的珍贵学习资料。
骨搬运及横向骨搬运原理
1.“张力-应力”法则20世纪50年代前苏联骨科医生Ilizarov通过研究提出了“张力-应力”(1awoftensionstress，LTS)法则，即缓慢持续的牵伸会使细胞的增殖和生物合成功能受到激发，组织新陈代谢变得活跃，调动组织自然修复潜能，使骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管和神经同步生长，其生长方式类似胎儿组织，均为相同的细胞分裂。在临床上肢体可以每天0.75-1.0mm的速度被延长，总延长长度可达10cm以上。目前在张力应力法则指导下的骨延长技术被广泛地应用于各种骨关节畸形矫正、骨缺损、骨髓炎及糖尿病足等的治疗，展现了令人震撼的神奇疗效，是二十世纪矫形外科领域最为高耸的丰碑。
2.骨搬运理论基础骨搬运是其临床常用的治疗技术，分为纵向和横向骨搬运两类，其原理是通过缓慢持续的牵张力刺激，促进局部骨、软组织及血管的再生及再通，改善组织微循环，恢复肢体供血与供氧，促进创面愈合。动物实验研究表明组织的修复是许多因子共同作用的结果，外部牵张力等机械刺激可促进毛细血管及组织再生，血管造影证实在牵拉成骨过程中，新生毛细血管有许多交通支与牵开区周围软组织内的血管相吻合。
横向骨搬运微血管网再生技术，源于Ilizarov教授的张-应力法则和自然重建再生理论。研究发现，小腿部通过牵拉骨块可以从胫骨骨髓腔内、外重新生成一套微血管系统与末端微细血管融合，从而重新恢复下肢血液循环，使因血管闭塞造成的组织坏死趋于缓解直至痊愈。横向骨搬运技术于年开始在国内应用于脉管炎患者临床治疗获得成功，之后有研究发现其在治疗糖尿病足时组织微循环得到有效的改善，术后血管造影证实肢体远端形成了丰富的新生血管网。秦泗河等研究证实骨瓣横向牵拉约周时间组织间隙内即可形成毛细血管网络，牵拉区域皮温升高，毛细血管反应显著改善，多年不愈的溃疡创面得以愈合。目前，已经有研究人员在治疗双下肢缺血性疾病过程中发现，单侧行胫骨横向骨搬运，同样具有促进对侧的患肢组织溃烂的愈合的作用，其机制尚不清楚。
.骨搬运技术操作微创截骨可最大程度保护骨膜，骨膜可提供血运支持，具有一定的成骨作用。骨膜更重要的作用在于能够提供一个相对密闭的成骨空间，维持局部相对较高的细胞因子和修复细胞的浓度。有关引导性骨再生的研究已经证明生物膜可以极大地提高所封闭空间的成骨效率。皮质骨截骨仅离断皮质骨而不离断髓腔组织，可以保护髓腔内的血运，髓腔血运是骨骼的主要血供来源。
整个治疗过程包括两个连续的阶段：牵张期和矿化期。牵张期从截骨、安装骨搬运外架开始，一般需要7-14天左右的延迟期，这个延迟期有两方面的意义，一是骨膜修复，形成相对封闭的空间。其次7-14天刚好是骨痂形成的时间，局部的成骨因素达到相对高峰。之后开始牵张延长，每天分4-6次延长1-1.5mm。延长速度过快容易形成愈合不良，而过慢则容易形成早期闭合，使延长失败。在肢体延长过程中，伴随着明显的血管生成效应，为组织延长提供充分的支持，牵拉成骨的同时也伴随着骨骼周围多种组织的再生修复。达到预期的长度以后，停止延长进入矿化期，新骨完全矿化后拆除延长外架。
4.横向骨搬运技术操作胫骨横向骨搬运技术目前正成为治疗糖尿病足的有效办法。骨搬移区域为胫骨中段1/处，手术切口一般选择在胫骨中下段，做一弧向内侧的纵切口，切口长度为12～15cm。手术切开皮肤后不做皮肤与深筋膜的分离，直接切开至骨膜后，连同骨膜一起自胫骨骨皮质上剥离。在胫骨中下段前内侧皮质上设计一骨瓣，其长度约为10.0cm，宽度约为1.5～2.0cm。将直径为2.5mm钻头或者克氏针沿着骨窗标记线钻孔，随后薄骨刀将骨块与周边相连的皮质完全切断，从而使其产生能够进行活动的骨瓣。安装外固定架和骨块上的牵引针，缝合骨膜以及皮下组织和皮肤切口。在截骨的过程中不应对髓腔中的骨髓产生损伤，应保持其连续性，避免骨质发生骨折，骨刀切勿垂直于截骨线摇动。术后在经过～5天左右的延迟期后，开始以每天0.75～1mm的速度向上方提起骨块，分4次完成，持续约14天后，停留-5天，然后再以同样的速度往回压14天。
当然，上述牵拉的速度和方式并非是一成不变的，需要随着患者局部皮肤切口情况、创面愈合情况，进行适当的调整。
胫骨横向骨搬运治疗糖尿病足趾慢性溃疡案例
1、案例介绍：
男性，66岁，左侧第一足趾溃疡月余。
既往2型糖尿病病史10年，高血压、冠心病病史5年。
诊断为：1）糖尿病足（Wagner分级2级）2）2型糖尿病）高血压2级很高危组4）冠状动脉性心脏病;5)慢性心功能衰竭
患者入院后其他实验室检查如下：血糖14.41mmol/l，血沉46mm/h,B型尿钠肽pg/ml，CRP2.9mg/l。
入院后给予积极调整血糖治疗，同时请心内科、麻醉会诊，协助评估手术风险，考虑患者心功为4代谢当量，可以考虑手术，手术采用对全身系统影响最小的股神经+坐骨神经阻滞麻醉。
2、手术处理
患者在股神经+坐骨神经阻滞麻醉下进行，先行左侧胫骨截骨横向骨搬运术，术中照片：
术后复查X光片：
术后第6天开始提拉截骨块，每日1mm，分4次完成。下图为提拉7天后复查X光片：
提拉7天后下肢情况：
由于该患者在提拉7天后皮肤张力较高，遂在提拉7天后开始下压，同理，每日1mm，分4次完成。上述提拉、下压过程经过反复行个周期。
停止搬运1半个月拆除外固定后复查X光片，并拆除外固定架。
此时，足部血运明显改善，足趾创面基本愈合。
总结
本案例的特点：1、该患者术后使用了小切口微创截骨，避免的切口的皮肤坏死；2、由于局部皮肤不能承受一次性2周的牵拉，改用了反复牵张的办法。
胫骨横向骨搬运治疗下肢动脉硬化性闭塞症并足趾溃疡典型案例
1、病情介绍：患者女性，7岁，因“左下肢疼痛并第5足趾溃疡2月余”来诊。
患者左下肢出现静息痛2个月。入院可见：左足第5趾缺如，左足第5跖骨远端见约6cm*cm创面，肌腱、肌肉及部分骨质外露，表面大量坏死组织附着，伴有黄绿色液体渗出（图5-1）。双侧足背动脉搏动微弱，患肢足背皮温较对侧降低。
入院诊断：1.双侧下肢动脉硬化性闭塞症2.左足第5足趾溃疡.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心律失常心房颤动5.高血压病级很高危组6.高脂血症7.高尿酸血症8.脑血管病后遗症
2、术前准备：术前详细询问病史，完善相关体格检查，入院后予以抗血小板聚集、改善冠脉供血等基础治疗，镇痛对症治疗。
左下肢行肢体抬高试验(Buerger试验)，进行患肢皮温测试，完成Fontaine分期评估(左侧患肢为4期)；术前行血管B超确认腘动脉是否通畅；左足局部给予创面清创，加强换药，尽量控制局部炎症。
患者入院髂血管＋下肢血管彩超检查：左侧髂总动脉、髂外动脉、股动脉、腘动脉及胫前动脉、胫后动脉、腓动脉硬化并斑块形成，左侧股总动脉中-重度狭窄，左侧腘动脉中度狭窄，左侧股浅动脉闭塞，左侧胫前动脉重度狭窄，左侧胫后动脉中度狭窄，左侧腓动脉中度狭窄，左足背动脉几近闭塞。胫骨横向骨搬运术前确保腘动脉通畅。予以排除手术禁忌后局麻下行股总A病变血管扩张成形，扩张后造影示左股总A闭塞段开通，腘动脉血流恢复通畅。
足部创面分泌物培养结果提示无细菌真菌生长，经清创换药后创面分泌物减少，炎症部分控制。患者手术时机成熟，备行神经阻滞麻醉下胫骨横向骨搬移术（横向骨搬运理念原理见图5-2、5-）+左侧足趾清创VSD引流术
图5-2：胫骨横向骨搬运理念原理
图5-：胫骨横向骨搬移微循环再生技术效果示意图
、手术操作及骨搬移架的安装平卧位，麻醉方式采用股神经＋坐骨神经阻滞＋吸入麻醉。左侧下肢常规消毒铺巾，手术于胫骨中下段设计弧形切口长约12cm，依次切开皮肤，浅深筋膜，直达胫骨骨膜。骨膜下剥离，显露胫骨中下段前内侧面。设计一10cm×1.5cm矩形骨块，按设计线细电钻钻孔，薄骨刀纵向凿断皮质，暂时保留横向截骨线暂不截断。安装预先设定的骨搬运外固定架，远近段各拧入4mm固定针，骨块上拧入两枚mm牵拉针，将固定针与横杆连接。骨刀进一步凿断横向截骨线的皮质骨，伤口给予冲洗放置引流管一根，逐层闭合伤口，并给予厚敷料包扎。左足第五趾骨残端处扩大切口，切除皮下坏死的筋膜组织，截除感染的趾骨头颈约1cm。伤口给予冲洗后，放置VSD持续负压吸引。
4、术后操作及处理
术后对症支持治疗，抗生素预防感染，术后第7d开始胫骨横向搬移，每天搬移游离胫骨窗1mm，分4次完成，连续横向搬移14d，停止1周后，再做相同速度的反向搬移14d(手风琴技术)（图5-4,5：术后X-ray）。停止搬移6周后拆除骨搬移外固定支架。
5、结果
患肢术前有明显静息痛，骨搬移术后第2d疼痛开始减轻，皮温升高，骨搬移后第10d静息痛消除，足趾创面术后7d拆除VSD后每日换药，最终术后w后自然愈合（图5-6）。
6、本例应用总结体会
下肢动脉硬化性闭塞症是一种周围血管的病变，血管全层呈炎性反应导致腔内血栓形成和管腔阻塞，其发展常呈进行性，闭塞部位较高，累及范围比较广。肢体组织慢性缺血以后，皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失由纤维结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，出现缺血性神经炎，当组织缺血严重到组织不能获得维持活力所必需的氧含量时，就会导致坏疽。
传统治疗方式很难解决下肢缺血根本问题，导致治疗的结果不满意甚至最终需要行一次到数次的截肢手术以解决疼痛及溃疡问题，通过骨搬移技术，重新建立起侧支微小动脉循环以改善肢体的血供(图5-7、8)，从根本上解决了血供不足的问题，获得较好的治疗效果。
本手术方式在用于治疗下肢缺血性疾病时，股动脉、腘动脉通畅是保证手术成功的关键，同时在手术过程中尽量减少对骨膜及骨髓的破坏也是手术成功的重要因素。术前造影下肢大动脉血流存在的患者，可通过侧支循环抵达血管再生区，然后在横向骨搬移区域内生成众多的新鲜小动脉，从而改善血运。本病例术前行血管B超提示左侧股总动脉中-重度狭窄，左侧腘动脉中度狭窄，左侧胫前动脉重度狭窄，左侧胫后动脉中度狭窄，左侧腓动脉中度狭窄，左足背动脉几近闭塞。予以行股总A病变血管扩张成形，扩张后造影示左股总A闭塞段开通，腘动脉血流恢复通畅后方行此种手术。
本例患者患肢静息痛在骨搬移术后2d开始减轻，且患肢早期局部皮温有明显升高，皮肤色泽改善，该种现象不能单纯用血循环恢复来解释，因为骨横向搬移所引起的血管再生血循环的建立至少需要1周以上的时间，因此我们考虑骨内压升高也是引起部分骨髓小血管痉挛、血流中断的可能原因之一，当胫骨被开骨窗后骨内压降低，使得骨髓内的小血管痉挛得到缓解，疼痛等症状好转。但上述现象都有待于进一步研究证实。待到骨搬移结束，患者下肢静息痛缓解，局部肿胀消退，皮肤色泽红润，创面也基本愈合，这与下肢新生小动脉的形成及侧支循环的建立有必然联系。
注1：肢体抬高试验(buerger试验)。
是诊断血栓闭塞性脉管炎的一个有意义的实验。患者平卧，患肢抬高45°，min后观察足部颜色变化，试验阳性者，足部皮肤呈苍白或蜡黄色，特别是足趾和足掌部分，指压时愈加明显，自觉麻木和疼痛，然后让患者坐起来，下肢自然下垂于床边，中部皮肤色泽逐渐出现潮红、斑块状或发绀。实验阳性者提示患肢有严重供血不足。
2：动脉硬化闭塞症的Fontaine分期
第1期，轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。
第2期，间歇性跛行期。当患者在行走时，小腿易产生痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。如再行走一段距离后，症状又重复出现。小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。
第期，静息痛期。当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态时，那么即使在休息时也会感到疼痛、麻木和感觉异常。不过此时的疼痛一般以肢端为主。
第4期，组织坏死期。主要指病变继续发展至坏疽期，侧支循环十分有限，出现严重缺血症状。在发生溃疡或坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展，感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部或者小腿，严重者可出现全身中毒症状。
胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足的护理
1.糖尿病足及其分级
糖尿病足是指糖尿病患者局部神经异常和下肢远端外周血管病变造成的足部感染、溃疡和(或)深部组织破坏。糖尿病足最常采用的是Wagner分期法。
Wagner0期：患足无破溃。但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮温低、感觉减退、足背动脉搏动减弱等。
Wagner1期：患足有破溃，合并胼胝、皮肤表皮破损、水疱、烫伤等局限于表皮的损伤。
Wagner2期：感染已侵犯皮下组织，如皮下脓腔、伴随窦道形成、蜂窝织炎，但未破坏深层组织。
Wagner期：深层组织破坏，脓腔增大，分泌物及坏死组织增多，深部骨髓炎。
Wagner4期：缺血性坏死，局部出现坏疽。
Wagner5期：患足大部或全部感染，合并患足大部坏疽，甚至波及踝关节及小腿。
2.术前基础疾病的准备
术前详细询问病史,完善相关体格检查,进行患肢皮温测试,完成Wagner分期评估;术前行下肢动静脉彩超确认腘动脉通畅，拍患肢胫腓骨正侧位X线。使用胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足需要强调内科治疗是外科治疗的基础。严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变，维持内环境稳定，改善循环、局部清创换药、营养神经、支持治疗等，部分创面感染患者需给予广谱抗生素抗感染治疗。可请内分泌科医师指导，其中血糖控制目标为餐前血糖在4.4～7.2mmol/L、餐后血糖在10mmol/L以及HbA1C低于7%，血压应低于/80mmHg，血脂LDL-C低于2.1mmol/L。若患者合并心功能受损或衰竭需及时改善心功能，必要时请心内科医师指导。通常糖尿病患者还合并肾功能衰竭，需要肾内科或透析科医师指导改善肾功能或血液透析治疗使血尿素氮、肌酐维持在相对正常的水平。
.糖尿病足创面的处理
糖尿病足往往患者合并感染、皮肤软组织缺损，术前对于感染创面的处理对于预防胫骨截骨处的伤口感染极为重要。术前需要积极治疗感染，尽量控制感染，减少伤口分泌物。
在处理足部创面时，及时清除创面渗出物，维持创面湿润环境，以打断糖尿病足的恶性循环显得非常重要，遵循及时清创、只清创不扩创，敞开引流的原则处理糖尿病足的创面，为外科治疗做好准备。适当清创，去除创面异物及坏死组织，清创后可选择敞开换药敷料外敷或负压封闭引流技术（VSD）吸引使毒素向外排出，保持创面清洁并刺激创面组织释放多种生长因子，从而促进肉芽组织生长，加速创面愈合。敷料外敷能够将创面置于有利于愈合的环境中，同时联合应用能够促进创面分泌细胞因子的药物（表皮生长因子），可加速糖尿病足创面的愈合。VSD负压吸引技术是一种将真空敷料覆盖于创面并与负压源相连，通过可控制的负压引流促进创面愈合的技术。该技术现已被广泛应用于糖尿病足清创后的创面治疗。
4.术后的护理
4.1搬运的一般要求
创面感染初步控制可考虑行胫骨横向骨搬运术治疗，在手术后后第5天开始骨搬运，每天向外搬运0.75mm～1.0mm，分～4次完成，14d后胫骨骨窗搬运14mm，复查X射线片，维持-5d后每天往回搬运，每天向外搬运0.75mm～1.0mm，分～4次完成，再14d后结束搬运，此方法应用手风琴技术刺激组织生长。再固定4～6周，复查X射线，骨窗初步愈合后可拆除外固定架。
4.2针眼的护理
外固定架系统最常见的并发症为钉道感染，还可出现皮肤坏死、胫骨骨折、外固定架松动、固定杆断裂等并发症。术后钉道口需每日～4次滴75%酒精预防感染，必须擦取附着在针眼处的分泌物。术后每日换药，先换清洁创面，积极清理钉道口周围分泌物，最后换感染创面，如果有感染迹象，需要及时处理、必要时拔除固定针。
4.如何处理局部皮肤切口张力的问题
在骨搬运期间严密观察皮瓣血运、张力。牵拉搬运的过程中，可能导致手术切口局部皮肤张力过高，使原来本已缺血的皮肤缺血加重，甚至坏死。一旦皮瓣坏死即将是灾难性后果，甚至导致截肢。因此，在牵拉的过程中，及时观察皮瓣的颜色，如果张力过高，出现皮缘发黑等血运不良现象时，必需将延缓搬运，或者将其立刻反向压回，减轻皮肤的牵拉张力。在牵拉的过程中，不必局限于向外牵拉两周后再回压的一般要求，必要时可以牵拉一周然后再回压，接着牵拉一周然后再回压的往复方式进行处理。如果出现手术切口愈合不良，可以在牵拉一个往复结束后，再给予一个来回的牵拉过程，以促进局部血管持续的再生。
4.4外固定架的去除
胫骨横向骨搬运治疗糖尿病足需佩戴外固定支架约个月，期间应告知患者患肢不能负重，尤其是避免外伤，以免出现局部骨折。停止牵拉后4－6周，复查X线片，如果截骨块已经愈合，泽可以拆除外固定架。
谢谢观看！
赞赏