作者：钱欣1陈平钰2李洪超2刘强2
1.浙江大学医院急诊ICU
2.中国药科大学
目的探讨Ioban2含碘手术薄膜和普通手术薄膜预防外科手术部位感染（SSI）的成本-效果。
方法对Ioban2含碘手术薄膜预防SSI的临床文献以及相关术种发生SSI的成本进行系统综述，根据系统综述的结果对相应的手术类型建立决策树模型，对例患者进行队列模拟，从医疗系统角度进行卫生经济学评价。本研究模型输入参数包括不同手术类型以及干预措施的SSI的发生率、干预措施的成本、不同手术类型发生SSI后的成本。文献来源包括已发表临床试验数据以及其他公开数据。进行成本-效果分析并计算增量成本-效果比（ICER）。通过单因素分析测试基础分析结果的稳定性并绘制旋风图。通过次二阶蒙特卡洛模拟进行概率敏感性分析，并绘制成本-效果可接受曲线。
结果基础分析结果表明，Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜比较，在骨科植入物手术中平均每例患者可以节约总成本.50元，同时减少SSI发生数27.17/例患者；在神经外科手术中平均每例患者可以节约总成本.22元，同时减少SSI发生35.16/例患者；在妇科剖宫产手术中平均每例患者可以节约总成本.62元，同时减少SSI发生数.00/例患者。单因素敏感性分析结果与基础分析结果一致，概率敏感性分析结果显示，当每避免1例的支付意愿阈值从0增加到1万元时，Ioban2含碘手术薄膜组成为最优方案的概率均明显高于普通手术薄膜组。
结论Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜比较，在骨科植入物手术、神经外科手术和妇科剖宫产手术中，Ioban2含碘手术薄膜组平均每例患者可以降低总成本，同时减少SSI发生数，所以Ioban2含碘手术薄膜组是绝对优势方案，即更具有经济学优势。
Ioban2含碘手术薄膜；普通手术薄膜；手术部位感染，成本-效果分析外科手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）医院感染和手术并发症[1-4]。2%～5%住院手术患者会发生SSI，居医院感染的第3位，医院感染中居第2位，并且发生SSI会增加2～11倍的死亡风险[5-6]。美国每发生一例SSI的相关平均成本为美元，仅次于中心静脉相关血流感染与呼吸相关肺炎[7]。中国一项多中心研究显示，与未发生SSI患者比较，发生SSI患者重症加强护理病房（ICU）入住率[38.8%（31/80）比13.9%（/），P＜0.]，术后住院时间（中位数17d比7d，P＜0.）及总住院时间（中位数22d比13d，P＜0.）均显著延长，治疗费用也明显升高（中位数7.5万元比4.4万元，P＜0.）[8]。
SSI的一个主要来源是患者自身皮肤上的微生物，患者皮肤上的细菌能够导致SSI发生[9-10]。大部分SSI是由手术过程中患者自身细菌污染伤口引起。平均每平方厘米皮肤含有超过万个细菌[11]，当植入物存在时，每平方厘米仅10个细菌就能引起SSI[12]。
单纯皮肤准备对皮肤细菌不完全有效，皮肤消毒不能完全灭杀皮肤细菌，其可能仍然存在于更深层皮肤中。一旦皮肤准备结束，皮肤细菌即开始再定植。这是一个进展性过程[13]。
葡萄糖酸氯己定可穿透皮肤约μm灭菌，即仅到达皮肤上层；3M?Ioban?2手术薄膜中碘的灭菌深度为～μm，即到达毛囊周围更深层的皮肤，Ioban2抗菌手术薄膜上的碘离子在μm的深度表现出对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效浓度，到达皮肤的深层毛囊存在的地方[14]。
现有临床证据表明使用Ioban2含碘手术薄膜可以降低SSI发生，但尚无相关的卫生经济学研究。本研究旨在通过系统综述方法收集临床现有证据，并结合相关成本数据，分析Ioban2含碘手术薄膜和普通手术薄膜预防SSI的成本-效果，为临床合理使用提供经济学参考。
1资料与方法1.1研究资料
1.1.1研究对象
研究对象为开放性手术切口使用含碘手术薄膜或普通手术薄膜的病人。
1.1.2研究分组
本研究根据干预措施的不同分为Ioban2含碘手术薄膜组和普通手术薄膜两组。
1.1.3SSI发生率数据来源
模型中纳入的指标为SSI发生率，本研究通过系统综述方法，检索中国所有相关文献，并根据干预措施和术种进行Meta合并。本研究确定检索的对象为7个中英文数据库中收录的论著型期刊。中文数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WangFangData）、中文期刊全文数据库（VIP）；英文检索数据库：Medline/PubMed、Embase、OVID和ScienceDirect。其检索时限为建库至年4月5日，检索文献为各数据库收录的全文或摘要，并追溯纳入文献的参考文献，以查找可能符合纳入标准的其他文献，以CNKI和PubMed为例，其检索策略如下。
CNKI检索策略：
#1：SU=手术薄膜OR手术贴膜OR手术膜
PubMed检索策略：
#1：Iodine[Title/Abstract]ORIodophor[Title/Abstract]
#2：Drape[Title/Abstract]
#3：Ioban[Title/Abstract]ORIodine-Impregnated[Title/Abstract]
#4：#1AND#2OR#3
纳入标准：1）干预措施为Ioban2含碘手术薄膜和普通手术薄膜；2）随机对照试验（RCT）或回顾性对照研究；3）结局指标包括SSI发生率
排除标准：1）非中文或非英文文献；2）数据不全文献（如未给出标准差）；3）手术人群为非中国人群；4）重复发表。
初步检索获得文献篇，其中中文数据库篇，外文数据库篇，剔除篇重复文献剩余篇。初步筛选：阅读文题和摘要后排除明显不相符文献4篇，对剩余19篇进行复筛，阅读全文后纳入文献6篇。剔除非中文或英文、综述、没有报告SSI发生率等不符合纳入标准的文献，最终纳入4项研究[15-18]，涉及到3个术种包括神经外科、骨科和妇产科。神经外科有2项研究，所以使用ReviewManger5.3软件进行Meta合并，并得出RR值为0.27，普通薄膜组SSI发生率基线选用2项研究中样本量较大的。其他术种的SSI发生率由于只有1项研究，所以直接引用研究中的数据，不进行Meta合并。见表1。
1.1.4SSI成本数据来源
研究中使用的各个术种发生SSI后所增加的成本来自于二次文献，也是通过文献综述，检索数据库信息与SSI发生率相同，以CNKI和PubMed为例，其检索策略如下。
CNKI检索策略：
#1：（SU=‘手术部位感染’＋‘切口感染’＋‘手术感染’＋‘术后感染’）and（SU=‘成本’＋‘费用’＋‘经济’＋‘负担’）
PubMed检索策略：
#1：SurgicalSiteInfection[Title/Abstract]ORSSI[Title/Abstract]
#2：China[Title/Abstract]ORChinese[Title/Abstract]
#3：Cost[Title/Abstract]OReconomic[Title/Abstract]
#4：#1AND#2AND#3
纳入标准：1）回顾性对照研究；2）结局指标包括SSI和未发生SSI的住院总成本；3）纳入临床效果综述最后入选术种对应的SSI成本。
排除标准：1）非中文或非英文文献；2）手术人群为非中国人群；3）重复发表。
初步检索获得文献篇，其中中文数据库篇，外文数据库23篇。剔除篇重复文献剩余篇。初步筛选：阅读文题和摘要后排除明显不相符文献篇，对剩余93篇进行复筛，阅读全文后纳入文献19篇。剔除非中文或英文、综述、非目标术种等不符合纳入标准的文献，最终纳入17项研究[19-35]。其中神经外科9项[21-29]、骨科10项[20-22,24,30-35]和妇产科4项[19,20,22,31]。
由于单个术种有多篇文献，所以根据术种进行SSI成本的Meta合并，但由于大多数研究的成本未报告均值和标准差，只报告了中位数和四分位数间距或中位数和最大最小值，还有部分研究未报告样本量。针对知道中位数和四分位数间距或中位数和最大最小值的，利用Luo等[36]和Wan等[37]的方法进行均值和标准差估计后再进行Meta合并。其中只知道四分位数间距的，假设其第一和第三分位数值为中位数±四分位数间距/2。成本参数的最大最小值取Meta合并结果的95%置信区间与未纳入分析文献的最大最小值。其中骨科、神经外科使用以上方法得出模型输入值。由于妇产科的纳入文献只报告了中位数，无法使用以上方法合并，故纳入有样本量的研究进行中位数加权平均得到均数和标准差，最大最小值取所有研究最大最小值。见表1。
1.1.5干预措施成本
本研究考虑的干预措施成本为手术薄膜成本，包括Ioban2含碘手术薄膜和普通手术薄膜，价格来源为各省市中标价。Ioban2手术薄膜为3MHealthCare生产，选用常用的型号，薄膜尺寸：44cm×35cm，粘胶尺寸：34cm×35cm；普通手术薄膜选择目前使用较多的江西3L和上海亚澳公司生产的，规格选择常用的45×45cm和30cm×45cm。见表1。
1.2方法
1.2.1研究设计类型和角度
本研究基于现有临床以及成本文献资料构建决策树模型，对Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜预防SSI的成本-效果进行分析。研究角度选用医疗保健系统角度。医疗保健系统角度指站在医疗保健系统立场上，考虑某项医疗干预带来的卫生资源的消耗和给医疗系统内患者带来的效益。
1.2.2模型构建
模型结构：本研究构建决策树模型，主要终点指标为SSI发生率，该模型采用MicrosoftExcel软件进行构建和分析。本研究会根据不同术种进行分析。见图1。
模型假设：1）假设两组分别有例手术患者进入到决策树模型队列中，且进入模型患者一般资料比较差异无统计学意义；2）假设临床效果文献中SSI严重程度分布与成本文献中SSI研究程度分布一致[15-35]；3）假设两组患者除手术薄膜与SSI成本不同，其他成本均相同，本研究只考虑手术薄膜和发生SSI的成本；4）假设所有发生率数据服从Beta分布，成本服从Gamma分布，相对风险值（RR）服从Lognormal分布。
模型参数：本研究模型输入参数主要包括3类：1）不同手术类型以及干预措施的SSI发生率；2）干预措施的成本；3）不同手术类型发生SSI后的成本。
1.2.3成本-效果分析
基础分析：基于决策树模型来比较Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜的经济学差异，本研究中主要采用SSI发生率作为效果指标。在分析方法方面，成本-效果分析，采用Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜的成本差值和SSI发生率差值计算增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio,ICER）。
敏感性分析：1）单因素敏感性分析：为了证明基础分析结果的稳健性，将对单个不确定性参数进行识别，并在其可能变化范围内分别进行敏感性分析。本研究纳入单因素敏感性分析的参数包括SSI发生率、SSI成本和干预措施成本。其中，干预措施成本采用近3年中国各省市中标价格范围的最小值和最大值进行分析；SSI发生率与成本通过文献参数计算，SSI发生取95%置信区间为上下限，SSI成本取不同文献中的最大最小值。2）概率敏感性分析：在基础分析基础上，对模型中的主要参数设定特定分布。其中，成本参数采用Gamma分布，发生率采用Beta分布，具体分布参数均来源于已发表的文献资料。通过次二阶蒙特卡洛模拟进行概率敏感性分析，并将模拟结果绘制成散点图和成本-效果可接受曲线（cost-effectivenessacceptabilitycurve,CEAC）。
2结果2.1基础分析结果
2.1.1骨科植入物手术
在骨科植入物手术中，使用Ioban2含碘抗菌手术薄膜与普通手术薄膜比较，Ioban2组每人可以避免27.17例SSI，同时平均每例患者可节约成本.50元，所以Ioban2组为绝对优势方案，具有经济学优势。见表2。
2.1.2神经外科手术
在神经外科手术中，使用Ioban2含碘抗菌手术薄膜与普通手术薄膜比较，Ioban2组每人可以避免35.16例SSI，同时平均每例患者可节约成本.31元，所以Ioban2组为绝对优势方案，具有经济学优势。见表3。
2.1.3妇产科剖宫产手术
在剖宫产手术中，使用Ioban2含碘抗菌手术薄膜与普通手术薄膜比较，Ioban2组每人可以避免.00例SSI，同时平均每例患者可节约成本.62元，所以Ioban2组为绝对优势方案，具有经济学优势。见表4。
2.2单因素敏感性分析
2.2.1骨科植入物手术
单因素敏感性分析结果与基础结果一致，Ioban2组始终为绝对优势方案。由旋风图可以看出SSI成本对结果影响最大，Ioban2价格和普通薄膜价格排在第2、第3位，其他因素几乎对结果没有影响。见图2。
2.2.2神经外科手术
单因素敏感性分析结果与基础结果一致，Ioban2组始终为绝对优势方案。由旋风图可以看出SSI成本对结果影响最大，RR值和Ioban2价格排在第2、第3位，其他因素几乎对结果没有影响。见图3。
2.2.3妇产科剖宫产手术
单因素敏感性分析结果与基础结果一致，Ioban2组始终为绝对优势方案。由旋风图可以看出Ioban2价格对结果影响最大，SSI成本和普通薄膜价格排在第2、第3位，其他因素对结果影响较小。见图4。
2.3概率敏感性分析
2.3.1骨科植入物手术
概率敏感性分析结果显示，当每避免1例的支付意愿阈值（willingnesstopay）从0增加到1万元时，Ioban2组成为最优方案的概率由98.00%增加到98.30%，始终明显高于普通薄膜组，所以Ioban2组更具有经济学优势。见图5。
2.3.2神经外科手术
概率敏感性分析结果显示当每避免1例的支付意愿阈值从0增加到1万元时，Ioban2组成为最优方案的概率一直为95.80%，始终明显高于普通薄膜组，所以Ioban2组更具有经济学优势。见图6。
2.3.3妇产科剖宫产手术
概率敏感性分析结果显示，当每避免1例的支付意愿阈值从0增加到1万元时，Ioban2组成为最优方案的概率由96.10%增加到98.10%，始终明显高于普通薄膜组，所以Ioban2组更具有经济学优势。见图7。
3讨论Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜比较，在骨科植入物手术、神经外科手术和妇科剖宫产手术中，Ioban2含碘手术薄膜组平均每例患者可以降低总成本.62～.22元，同时减少SSI发生27.17～.00例/例，Ioban2含碘手术薄膜组是绝对优势方案，即更具有经济学优势。
美国围手术期注册护士协会、亚太感染控制协会、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、澳大利亚国家卫生和医学医院卫生及感染预防委员会均在相关指南中推荐当需要使用手术薄膜时，应该使用含碘手术薄膜，除患者对碘过敏外，使用普通手术薄膜可能会增加SSI发生风险[38-42]。年加拿大药品与卫生技术局（CADTH）发布的快速反应报告：系统性综述，通过文献证据的收集，进行系统性综述，在给决策或政策制定者的建议指出：基于有限的证据，在需要使用手术薄膜的手术患者中，使用含碘手术薄膜可以有效减少伤口感染，但还需要更多的研究，尤其是将含碘薄膜与非抗菌薄膜进行比较[43]。
国外相关经济学研究表明，Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜比较，能显著降低SSI发生率，同时可以降低医疗总费用。在心脏手术中使用Ioban2手术薄膜可显著降低SSI发生率，由于SSI医院成本的上升，尽管Ioban2的成本约为标准手术薄膜的2倍，但是使用Ioban2是具有成本-效果的，可以降低医疗总费用，成本分析表明每例使用Ioban2手术薄膜患者可平均节约成本欧元[44]。使用普通手术薄膜与含碘手术薄膜进行心外科手术，当只考虑耗材成本时，普通薄膜为7.43美元，含碘薄膜为8.06美元。当同时考虑耗材与手术准备耗时成本时，含碘薄膜可节约33.81美元[45]。
本研究是基于中国人群的数据，对手术中使用Ioban2含碘手术薄膜进行卫生经济学分析，得出结论与国外一致，使用含碘手术薄膜可以在降低总成本的同时提高临床产出，降低SSI发生率，是具有经济学的选择。
但是本研究仍存在一定局限性，首先由于是基于二次数据进行的分析，且多数术种的临床文献较少，只有神经外科有2篇，其他单个术种均只有1篇文献，临床效果取决于选择的文献，目前选择的文献质量可能较低，且目前SSI的诊断标准不统一。另外SSI成本也是来自于文献，大多数文献是基于回顾性数据的匹配分析，并没有按照SSI的严重程度进行分层分析。而临床文献会根据临床症状诊断为不同严重程度的SSI，不同严重程度的SSI可能成本不同，但是由于缺乏数据，本研究假设临床文献与成本文献汇总SSI严重程度比例是相同的，进行分析只考虑总体SSI发生率和成本，没有按照严重程度分别分析。其次在进行SSI成本合并时，由于大多数研究报告的成本为中位数和四分位数间距，所以本研究进行一定的假设，将不同术中的成本进行合并。本研究通过构建决策树模型，将临床效果和成本相结合，得出使用Ioban2含碘手术薄膜与普通手术薄膜比较更具有经济学优势的结论，为临床使用提供经济学依据。
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