新型冠状病毒肺炎（COVID-19）至今仍在全球范围内肆虐，目前看来，短时间内已不能遏制，随着秋冬季节的临近，又有新一轮爆发的可能。根据COVID-19的流行病学特点，医院创伤骨科在放假窗口期间认真学习了发布于1月27日的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第四版）》，并根据2月4日发布的第五版试行方案及时对更新内容做出调整，医院发布的相关规定，制定了疫情期间创伤骨科急诊接诊、急诊手术、入院限期手术处理规范。自2月3日医院全面复工至今，创伤骨科急诊及病房医生及护士，以试行各版方案和院内各项应急预案为指导，结合我科长期以来在ERAS临床路径方面的灵活应用，在临床工作中规范操作，保证了我院创伤骨科日常医疗工作的平稳运行。本文对2月3日起3周内（年2月3日至年2月23日期间）医院创伤骨科急诊入院行急诊及限期手术的患者就诊及处理情况进行回顾总结和分析，并尝试对疫情结束前创伤骨科急诊及限期手术如何合理的规范化运行进行讨论，为应对长时间的疫情做出准备。
年2月3日至年2月23日，我院新街口院区创伤骨科急诊就诊并收住入院的例患者。一般情况如下：
根据《方案》和我院应急预案，创伤骨科疫情期间急诊接诊、急诊手术、收住入院、限期手术等安排均要符合以下要求：
一、急诊就诊和入院流程急诊患者和随行家属的体温、流行病学史、临床表现将由分诊护士进行初步筛查，任何一项异常者将被引领到发热门诊就诊（开放性骨折、重症或行动不便者，就地隔离）。急诊患者将按照病情危重等级、就诊时间顺序等评估后安排入院。需急诊手术患者将在办理住院后先行急诊手术后再进入病房。原则上优先收住骨盆骨折、下肢骨折的患者。对于因患肢肿胀或皮肤破损需等待限期手术者，常规处理后回家等待床位；对于＜65岁但经评估后建议行关节置换的股骨颈骨折患者，建议等疫情平稳后择期行置换手术。
办理入院前，接诊医师将填写《入院患者新型冠状病毒肺炎筛查单》。《筛查表》所有项目均“合格”的患者直接办理入院手续；有不合格项目但经二线审核为“不合格但除外疑似”的，若患者病情平稳无需急诊入院，暂不收入院，居家观察期满14d后再行入院；若患者急需治疗，通知病房/手术室做好相应防护。所有入院患者住院期间谢绝探视。入院相关需家属签字的文书均在急诊完成。病房房间除隔离病房外分为三类，分别收治不同等级的患者。
二、急诊、择期手术和术后康复流程手术的防护分为基本级、加强级和严密级。对于流行病学史、临床表现、肺部CT和实验室检查结果均为阴性的患者，按正常手术流程进行基本防护；对于同时具备流行病学史和临床表现，临床表现≥2条且经评估除外疑似、有1项流行病学或临床表现且回京后居家观察未满14d的患者，采取加强级防护；对于无流行病学史及临床表现但回京后居家观察未满14d的患者，限期手术应尽量安排在观察期满后进行，急诊手术如不开放气道可按照基本防护进行处理，如开放气道则应加强防护；对于同时具备流行病学史和临床表现、临床表现≥2条且经评估不除外疑似的患者，采取严密级防护，麻醉优选不开放气道的方式。所有患者在出院前进行一次康复训练指导，并由康复科发送康复相关视频给患者。
三、疑似及确诊病例处理流程急诊发现疑似病例，患者及家属转移发热门诊隔离，取患者标本送往疾控中心，医院。体温或流行病学史存在异常但尚未或无法进行血常规和肺部CT检查因急诊抢救室的，抢救室需立即封闭，并采取“严密级”处理流程进行对应处理。在患者生命体征平稳后，立即安排血常规和肺部CT检查。对于住院期间出现特征性呼吸道症状和体温升高的患者，需立即在本病区本房间就地隔离，并行血常规和肺部CT检查，排查不排除疑似的病例，立刻转移至本病区隔离病房。经专家组判定为疑似者，转入隔离病房，启动应急预案，取患者标本送往疾控中心，医务处或总值班根据行政管理部门指示,待患者病情平稳后，协医院。四、加速康复外科理念的应用充分利用我科在ERAS临床路径中总结的经验，尽量减少患者在围手术期生理和心理应激，以达到加速康复是目的。在急诊阶段，根据患者意愿安排无痛闭合整复，规范化和精品化闭合复位和石膏固定等操作；患者入院后利用多媒体视频的方式进行术前宣教缓解术前焦虑；针对患者的术前营养筛查情况进行营养干预；术中合理使用止血带；关闭伤口前松开止血带充分彻底止血；尽量减少引流管的使用；尽量减少导尿管的使用。对于术前血红蛋白低或预计出血量大的患者，根据患者自身情况选择性使用自体血回吸收或自体储血的方式维持血容量；围手术期常规进行疼痛评估和管理等。结果三周内手术量分布如下：
完成的手术中，2例为急诊手术，1台为GustiloⅢ型胫腓骨开放骨折合并距骨骨折，另一台为无法复位的HawkinsⅢ型距骨骨折。该2例患者急诊筛查后属于“合格”患者，术后收入A类病房。其他手术及并发症发生情况如下：普通病房患者当中，共有17例在住院期间出现体温升高（体温≥37.3℃），其中4例出现在入院时，经二线结合流行病学史和临床表现排除疑似病例，入院后体温均未上升至38.0℃以上，未做特殊处理，术前将至正常值范围，经判断为骨折吸收热。9例出现在术后，均为吸收热，所有发热患者均未出现明显呼吸道症状和特征血象。最高体温出现在1位66岁踝关节骨折老年女性患者上。该患者入院后出现体温升高，最高达38.8℃，请内科会诊完善实验室和影像学检查后考虑为呼吸道感染，对症治疗后体温降至正常，术后当晚体温上升，第2天下降到正常值，此后未出现发热症状。老年病房共有11例在出院期间出现体温升高，其中3例出现在入院时，经二线结合流行病学史和临床表现排除疑似病例，7例患者出现在术后，多为吸收热。其中1例88岁老年股骨颈骨折患者，入院时体温筛查大于37.3℃，经二线结合流行病学史和临床表现排除疑似病例，入院后持续发热，每日复查血常规，2次复查肺CT，内科会诊均不考虑疑似，抗生素治疗后体温正常，手术后病情稳定出院。其余患者在住院期间未出现其他类型的并发症。
讨论
从总结的结果可以看到，对于普通病房的患者而言，虽然患者平均术前等待的时间较至年有所增加（9.9dvs.3.5～5.7d），但平均住院日较平时有小幅下降(6.8dvs.8.1d)。虽然有相当一部分患者因为疫情，错过了骨折后肿胀发生前的最佳手术时机，存在皮肤及软组织条件差、骨痂部分形成增加手术难度等问题；但由于采取了ERAS相关的心理疏导、疼痛管理、体液管理、止血带管理、功能康复训练等临床路径，并没有增加围手术期的并发症。老年病房患者术前等待时间大幅上升，平均住院日也有所上升，伤后基本无法在48h内完成手术，在此次疫情期间受到了明显的影响。这与老年人的既往身体条件差、对病毒更加易感、生病后病程长、病情重等因素相关。在我们收治的26例老年髋部骨折患者当中，有7例患者入院时体温已大于37.3℃，在住院期间，共有11例患者在围手术期出现了体温升高的情况。但是，在创伤骨科急诊严格筛查管控、入院后根据相关流程进行会诊和排除的情况下，病房并没有发生感染和其他相关并发症的情况。这既增强了我们下阶段工作的信心、又消除了家属和医护人员的恐慌，同时也提醒了我们，不能有任何的松懈。随着疫情的发展和社会生产生活的正常化，医院将面临与我们相同的问题，由于多个行业复工，骨折的发生风险增大，创伤骨科急诊和病房手术的压力也将日益增加。医务人员在疫情期间是宝贵的资源，起着重要的作用。在疫情期间，各部门协同工作，定制合理防控流程，将保障医疗工作有条不紊的进行。一线急诊、病房及手术室医护人员，随时保持危机意识，严格执行相应防控流程，同时运用加速康复外科的理念将疫情给患者带来的身心痛苦尽可能的降低，将是我们共同努力的目标和方向。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇