3月18日晚，备受期待的新瑞之声病例专场如约而至。本次新瑞之声由医院第一医学中心傅强教授担任主持，中国科学医院陈旭医师、医院第一医学中心公茂伟教授分别汇报两大临床病例，浙江大医院严敏教授，上海交通大医院苏殿三教授，中国科学医院王胜教授共同探讨病例要点。
01病例汇报讲题一例骨盆骨折患者手术的麻醉管理
讲者陈旭医师
病例摘要
患者，男性，64岁
主诉：外伤致右侧骨盆、右肩关节、右胸肿痛伴活动受限5小时
诊断：右侧骨盆骨折；肩胛骨骨折；右侧肋骨骨折
拟施手术：骨盆骨折切开复位钢板内固定术
既往史：体健，否认慢性病史。
体格检查：卧床，神清，对答切题；右侧骨盆、右肩关节、右胸畸形肿胀明显，压痛（+），伴右侧髋、肩关节活动受限；右侧呼吸音减弱，右侧闭式引流状态
实验室检查：D-二聚体（D-Dimmer）12.31μg/ml↑，血红蛋白（Hb）94g/L↓
双下肢静脉超声：1.双侧下肢动脉小钙斑形成；2.双侧下肢深静脉血流通畅未见明显血栓形成
全盆腹CT：1.右肩胛骨、右肋部分肋骨、骨盆多发骨折伴软组织肿胀，腹盆腔积液及渗出性改变；2.两肺炎症或挫伤伴右侧液气胸，左侧胸腔积液；3.左肺上叶多发小结节
术前治疗：完善相关术前准备，予以抗炎，抗凝，雾化等对症处理，抗凝方案为低分子肝素钠注射液3,IU腹壁皮下注射（8月10日至8月22日）
手术麻醉经过
08:00 常规麻醉诱导，动静脉穿刺置管监测压力，进行体温监测及保护。
09:20 手术开始。
09:50 突发呼气末二氧化碳分压（PETCO2）下降至24mmHg，气道峰压（PEAK）30mmHg，血压（BP）降至60/33mmHg，去甲肾上腺素、肾上腺素均不敏感。
09:53 PETCO2降至8mmHg，BP30/18mmHg，PEAK34mmHg，间断给予肾上腺素共1mg。呼叫二线麻醉科医师参与抢救。
10:09 SpO2进行性下降至66%，多次推注肾上腺素0.5mg，BP80/42mmHg，肝素7,U静脉注射。
10:19 BP33/17mmHg，SpO2测不出，HR进行性减慢，行人工胸外按压。
10:32 溶栓治疗，尿激酶10万单位静脉泵注。
11:20 停止胸外按压，SpO%，BP87/50mmHg，HR次/分。
11:50 继续使用尿激酶溶栓治疗，万单位2小时内输注完毕。
14:41 心超（溶栓后约40分钟）：右室增大，收缩功能降低。
15:35 心超术中会诊：左室射血分数（LVEF）60%，LV-Dd41mm，RV-Dd42mm，可见右心室增大，肺动脉轻度高压。
16:04 凝血功能异常，D-Dimmer20μg/ml，活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）升高两倍以上，手术切口处渗血。
18:06 超敏肌钙蛋白4.7μg/L，APTT67秒，溶栓治疗后SpO2明显提升，但循环仍需大剂量去甲肾腺素0.2μg/（kg·min）和肾上腺素维持0.4μg/（kg·min），与重症监护病房（ICU）沟通，18:10行体外膜肺氧合（VA-ECMO）降低心脏负担，改善肺换气，后带管转入ICU。
术后转归
8月23日 局麻监护下行左侧髂动脉取出术。
8月24日 ECMO撤机。
8月27日 拔出气管导管。
9月2日 行下腔静脉滤器植入术。
9月4日 患者出院，后转入上海交通大学医医院。
9月7日 在上海交通大学医医院行肺动脉CTA未见明显异常，无胸闷不适，进行下肢运动恢复。
9月17日 骨盆骨折切开复位内固定术+右髋骨折切开复位内固定术。
9月22日 康复出院。
02现场讨论Q1傅强教授：该病例的整体诊治过程有哪些可以改善之处？严敏教授：此病例过程凶险，但是结局较好，关于骨科患者术中发生肺栓塞的抢救，个人建议在患者循环不稳时，应当尽快进行经食道超声心动图（TEE）或床旁心超检查，及时发现右心衰征象；其次，在患者血氧下降和（或）循环不稳时，一线麻醉科医师应仔细听诊双肺部，排除一些诊断（当出现肺栓塞时，肺呼吸音会稍减弱，溶栓后若还存在严重肺栓塞，肺呼吸音可能近乎消失）；当麻醉科医师决定行溶栓治疗时，一定要注意留取影像学资料及诊断证据，如超声检查报告、会诊结果等，以防患者在溶栓治疗后因术后严重并发症而产生医疗纠纷。苏殿三教授：首先这是一例成功抢救肺栓塞的骨科病例，救治过程值得我们学习，ECMO建立迅速，溶栓治疗效果好，患者并未出现其他副作用。但是在该病例中，仍然有几处问题值得讨论：第一，手术时机的选择是否恰当；第二，术前是否再次进行双下肢静脉超声以及凝血功能的检查？陈旭医师：患者于8月10日住院，8月22日行手术治疗，术前检查都在住院当天进行，与手术时间相隔较远，入院双下肢超声未见血栓形成，后一直低分子肝素治疗至手术前一天，所以就没嘱病房再次复查下肢血管超声，这也是此病例处理不当的地方之一。苏殿三教授：由此可以得出，该患者肺栓塞的前因在于术前抗凝不利、检查不到位导致；术中血栓脱落可能与体位改变有关；术中患者PETCO2、SpO2快速下降，肺栓塞诊断明确。总之，我们应当从该病例中汲取经验教训，术前要行近期的超声以及实验室检查。王胜教授：总体来说，该患者是创伤较大的骨盆骨折，栓塞风险大，该病例术前进行了常规的风险评估、抗凝治疗，并制定了麻醉预案，但是术前即刻检查欠缺、评估不够完善。希望通过该病例的分享，我们能够从中获取更多经验，尽量预防肺栓塞的发生，减少肺栓塞患者的死亡率。傅强教授：我院也曾发生过一例盆腔肿瘤患者肺栓塞的病例，该患者在过床后出现了血压、血氧、心率持续下降的情况，麻醉科医师在超声检查后很快明确了诊断，并决定进行气管插管。在患者转移至杂交手术间后，血管外科、心内科等多学科联合实施救治，最终患者术后转归良好。对于下肢骨折的病例，应当尽量在黄金48小时或2~3天内进行手术，减少深静脉血栓风险，同时需要抗凝治疗。若患者术前D-Dimmer过高，血栓风险较大，可在术中置入下腔静脉滤器，改善患者预后。03病例汇报讲题一例扩张性心肌病患者行脊柱侧弯手术的麻醉策略
讲者公茂伟教授
一、病例摘要
患者，女性，26岁，身高cm，体重57kg
主要诊断：脊柱侧凸畸形；扩张型心肌病
拟行手术：电视透视下胸腰椎后路侧凸截骨矫形植骨融合椎弓根螺丝固定术
现病史：患者于16年前无意中发现脊柱侧凸畸形，大量活动后无胸闷、气短、无胸背部疼痛，能参加正常体育活动。9年前于我院就诊，心脏彩超提示LVEF22%，心内科会诊意见为扩张型心肌病，出院治疗扩心病。现患者LVEF升至45%，心脏和麻醉科门诊未见明确手术禁忌，门诊以“脊柱侧凸”收治入院治疗。
既往史：年曾因“扩张型心肌病”住院治疗，口服卡维他洛、螺内酯、福辛普利钠片治疗；否认手术史、外伤史、输血史，否认食物药物过敏史。
心电图检查：房性早搏（个别成对），短阵房性心动过速，室性早搏，部分时间ST-T改变
超声心动图（.11）：扩张型心肌病，左室增大，EF45%
X线检查（.11）：脊柱胸段以胸8为顶椎向右侧凸畸形，Cobb约47°，Risser征5级
实验室检查：无特殊
二、麻醉面临的问题
1、能否实施手术？2、风险如何？3、需要完善那些术前准备？
术前访视