翻译:戴雪松
专题提纲总结与推荐
引言
生物力学
流行病学
危险因素
临床解剖
损伤机制
临床表现和体格检查
常见表现
体格检查表现
合并损伤
LCL损伤分级
影像学检查
影像学检查方法
X线摄影
内翻应力位片
磁共振成像
肌肉骨骼超声
诊断
骨科会诊或转诊的指征
鉴别诊断
外侧半月板撕裂
ACL撕裂
PCL撕裂
腘肌损伤
骨骺损伤
骨挫伤
上胫腓联合损伤
急性损伤
慢性损伤
初始治疗
随访和确定性治疗
并发症
未被发现的后外侧角损伤
功能性不稳
腓神经损伤
重返运动或工作
预防
总结与推荐
参考文献
引言单纯的外侧副韧带(lateralcollateralligament,LCL)损伤是极少见的膝关节损伤，可发生在膝关节内侧受到撞击(内翻应力)时。而LCL与其他结构同时损伤的情况相对更常见，常常包括膝关节后外侧角(posterolateralcorner,PLC)损伤，但发生更严重创伤时，也有可能伴有前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)或后交叉韧带(posteriorcruciateligament,PCL)损伤。单纯性轻微LCL损伤的处理可由初级保健医生指导，但更严重的损伤需转诊至骨科。
本文将总结LCL损伤的表现、评估、诊断和非手术治疗。活动量大的成人的其他膝关节损伤和膝关节问题的总体处理方法将单独讨论。(参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”和“前交叉韧带损伤”和“膝关节半月板损伤”和“膝关节内侧副韧带损伤”和“髌股疼痛”)
生物力学LCL与弓状韧带复合体的其他软组织结构协同作用以维持膝关节后外侧的稳定性[1]。通常认为，主要的后外侧稳定结构是LCL、腘肌腱和腘腓韧带(popliteofibularligament,PFL)。其他稳定结构包括股二头肌、外侧腓肠肌及其肌腱、腘半月板韧带、豆腓韧带、腘斜韧带和弓状韧带[2]。
此外，LCL作为一个独立结构，在膝关节屈曲的任何角度都能防止内翻不稳定[3]。LCL也可与其他主要的后外侧结构协同作用，在膝关节屈曲早期(0°-30°)防止胫骨相对于股骨的后移[4]和外旋[5,6]。随着膝关节屈曲角度超过60°，LCL限制外旋作用相比PFL减弱[6]，当超过70°后，LCL不再有明显的限制外旋作用[7]。
流行病学LCL损伤约占所有膝关节损伤的8%，使之成为发生率倒数第二的膝关节韧带损伤，最少见的是PCL损伤[8]。在该研究中治疗的膝关节损伤有2.5%累及LCL。一项大型回顾性研究显示，约48.9%的LCL损伤病例接受了手术治疗，但其中半数存在多处损伤[9]。有关膝关节PLC损伤的流行病学数据极为有限，但此类损伤常伴有其他膝关节韧带的损伤[10,11]。
危险因素虽然专门针对LCL损伤的危险因素尚未明确，但目前已识别出了一般膝关节损伤的数种危险因素。与较高的膝关节损伤率相关的因素包括女性、运动竞赛(相对于练习)、运动员间身体接触较频繁以及参加需要明显轴向扭转、跳跃和着地的运动[8]。在美国的20种中学流行运动中，美式橄榄球的膝关节损伤总体发生率最高(6.29/10,运动员暴露)。瑞士的一项大型回顾性研究显示，足球和滑雪导致的膝关节损伤数量最多，但网球和体操导致的LCL损伤数量最多，LCL损伤相对较少见[9]。美军士兵中所有类型膝关节软组织损伤的危险因素包括既往膝关节损伤、服役时长增加、年龄增长、既往战斗部署经历、步兵兵种、既往踝关节损伤和既往髋关节损伤[12]。
临床解剖膝关节外侧的软组织结构常被称为“外侧复合体”，分层排列，有时难以区分开来。外侧复合体的多层结构从浅层到深层分别为：
●第1层–髂胫束和股二头肌浅部(图1和图2)
●第2层–LCL(图片1和图3)
●第3层–关节囊、弓状韧带、腘腓韧带和腘肌腱
●LCL的总体特性–通常，LCL的宽度为4-5mm，长度为60mm，与扇形的内侧副韧带(medialcollateralligament,MCL)相比，LCL更像条索状且更厚[13]。两者的坚韧度相当，但LCL的抗张强度是MCL的一半[14]。与MCL不同，LCL因腘肌腱的插入而并不附着于半月板或关节囊。
●起点与止点–LCL起于股骨外侧髁的外侧粗隆，刚好在腓肠肌外侧头的前方[2]。确切部位是外上髁的后上方[15]。LCL的起点在腘肌腱起点的后方。LCL在关节外穿过后外侧关节线后，与股二头肌腱共同组成联合腱，止于腓骨头的前部[16]。
●检查标志–触诊LCL时最好让患者呈仰卧位，同时膝关节屈曲90°。LCL在“4”字姿势时(膝关节屈曲90°，髋关节外旋使踝关节放在对侧小腿上)会更为明显。另一种方法是患者呈仰卧位，膝关节屈曲90°，并将足平放在检查台上，不用旋转髋关节。该姿势对髋关节或膝关节活动受限的患者很有用。
由于在关节线处可能难以区分LCL、股二头肌腱与髂胫束，所以检查者应从股骨外侧髁开始触诊，并顺着向远端触诊条索状LCL，经过关节线，到达腓骨头。
●血供与神经支配–LCL的血供来源于腘动脉发出的膝关节动脉网，主要由膝上外侧动脉和膝下外侧动脉供应。LCL的神经支配存在个体差异。然而，所有局部神经均来自腓总神经[17]。
损伤机制单纯的LCL损伤相对少见，大多数伴有PLC、PCL和/或ACL损伤[18]。导致膝关节多韧带损伤的最常见损伤机制涉及高能量暴力作用，并结合关节过伸与内翻力矩[18]。此外，损伤也可由单纯的内翻过伸或胫骨外旋力造成。通常，单纯的LCL损伤，尤其是低级别损伤，主要由内翻力造成(如，膝关节因内侧的击打而被迫外移)。
可能与LCL撕裂伴发的损伤结构包括：
●PLC软组织结构
●ACL(参见“前交叉韧带损伤”)
●PCL
●外侧半月板(参见“膝关节半月板损伤”)
临床表现和体格检查
常见表现—LCL损伤通常发生在膝关节完全伸直情况下内侧或前内侧受到击打后，患者会诉膝关节外侧或后外侧疼痛。典型的例子是美式橄榄球运动员在被擒抱住的过程中膝部受到撞击，这使得在全足着地且膝关节过伸的情况下膝关节会发生向后内翻移位。
另一种情况是，患者可能因膝关节过伸时的突然内翻力矩(膝关节向外侧弯曲)而产生LCL非接触性损伤。接触性和非接触性损伤均涉及不同程度的胫骨旋转，这是损伤机制的一部分。患者常述在活动或静止时有膝关节不稳定感。
发生LCL损伤后，患者可能会出现一种或数种机械性膝关节症状，包括：
●肿胀
●活动时交锁或卡锁(如果还存在半月板损伤的话)
●受力时或在负重状态下突然活动时打软腿(如，侧向运动或膝关节旋转)
体格检查表现—初步视诊时(图2)，LCL损伤(尤其是累及PLC的损伤)患者可能会出现“内翻外冲步态”，因为LCL无法维持稳定和防止外侧间隙过度张开。
患者足着地时，膝关节外侧间隙张开，可观察到内翻外冲步态，患者会移动身体重心以使膝关节恢复正常的力线。
在LCL损伤患者中还可能观察到另一种代偿性步态，患者会维持膝关节屈曲而不让其完全伸直。在步态周期的摆动相，患者可能会出现胫骨过度内旋，并避免膝关节完全伸直以尽量减少不稳感。在支撑相中，可观察到膝关节过伸导致的膝反屈。
LCL损伤患者中最常见的体征是沿膝关节外侧的压痛(图片2)。在损伤部位可能会看到局部软组织肿胀。
在膝关节完全伸直和屈曲30°时分别进行内翻应力试验(将单独介绍)是评估LCL损伤严重程度的最常用初始检查方法(图片3)。(参见“膝部体格检查”)
Thevalgusstresstest(photoA)isusedtoassesstheintegrityofthemedialcollateralligament,whilethevarusstresstest(photoB)isusedtoassessthelateralcollateralligament.
其他可用于帮助确认更复杂的后外侧软组织损伤的检查包括以下4项[19,20]。这些检查的特点尚未得到良好研究，但若结果都一致(即，均为阳性或均为阴性)，则可帮助确诊或排除PLC损伤。然而，对于伴有疼痛的患者，进行所有4项检查也许并不可行。许多有经验的临床医生会进行后外侧抽屉试验和拨号试验。
●外旋反屈试验–患者仰卧位，检查者在患者的股四头肌腱水平(髌上)施加向下的力量以稳定股骨。接下来，检查者用另一只手拎起患者拇趾，同时外旋胫骨。与对侧膝关节相比，过度移动表明有后外侧旋转不稳定。该检查结果阳性提示可能存在ACL损伤，应仔细检查ACL[21]。(参见“前交叉韧带损伤”，关于‘体格检查’一节)
●后外侧抽屉试验–患者仰卧(膝关节屈曲90°，足平放在检查台上，胫骨外旋15°)，检查者对患者胫骨近端施加向后、外旋的力量，同时观察胫骨结节相对于股骨的旋转情况[22]。与健侧相比，过度旋转提示高级别的PLC损伤，往往累及腘腓韧带和/或腘肌腱。
●反向轴移试验–像后外侧抽屉试验那样，患者仰卧(膝关节屈曲90°，足平放在检查台上，胫骨外旋15°)，检查者一边将患者的膝关节伸直一边施加外翻和外旋的力量[23]。存在严重PLC损伤时，可观察到髂胫束使后侧半脱位的胫骨复位。
●拨号试验(30°和90°)–患者俯卧，先在膝关节屈曲30°时握住患者足部外旋胫骨，随后在膝关节屈曲90°时重复该操作(图片4)。与健侧相比，外旋相差超过10°-15°提示PLC损伤。(参见“膝部体格检查”，关于‘针对PCL损伤及膝后稳定性的检查’一节)
虽然上述检查有助于诊断LCL-PLC联合损伤，但阳性结果也可见于无LCL受累的单纯PLC损伤[24]。
合并损伤—可能与LCL撕裂伴发的损伤包括：
●PLC的软组织结构，包括腘肌
●ACL
●PCL
●外侧半月板
考虑到LCL撕裂常伴发其他严重膝关节损伤，对于创伤后膝关节外侧疼痛的任何患者，临床医生都应检查所有上述结构，除非因损伤范围或疼痛程度而无法进行检查。
膝关节外侧创伤可能包括腓总神经或腓浅神经损伤。因此，对于存在膝关节外侧损伤的所有患者，评估感觉和下肢力量(背屈、外翻)很重要。因为腓神经部分损伤可能并不明显，所以观察患者步态(尤其注意足下垂情况)很有帮助。在足跟落地时不能维持足部背屈可能会揭示出在随意步行中难以发现的更细微足部下垂。
LCL损伤分级
●1级–轻度扭伤
?1级LCL损伤可导致局部压痛，但没有松弛和机械性症状。
●2级–部分撕裂
?2级LCL损伤可导致局部压痛或沿膝关节外侧和后外侧相对弥漫的压痛，可能出现一定程度的肿胀。可发现轻至中度松弛(5-10mm)，但韧带检查有固定终点。
●3级–完全撕裂
?3级LCL损伤可导致不同程度的疼痛。患者的膝关节通常存在松弛现象，韧带检查无固定终点，并且可出现1种或多种机械性症状。这类损伤常伴有PLC损伤。
损伤范围常难以确定，LCL损伤的确切分级也并不总是很明确。急性膝关节损伤时尤为如此，此时疼痛和肿胀使得检查结果不太可靠。因此，除最轻度的损伤外，其他所有急性LCL损伤都应在最初按照3级损伤来处理。(参见下文‘初始治疗’)
影像学检查
影像学检查方法—在轻微膝关节创伤，其他方面健康的情况下，如果怀疑为单纯的低级别LCL损伤，除了几乎所有疑似膝关节损伤的患者都会接受的床旁肌肉骨骼超声(ultrasound,US)外，我们通常不会进行其他影像学检查。对于更严重的膝关节创伤病例，除了超声检查，我们通常还会进行普通X线摄影检查，这一点将马上在下文介绍。对于病史、体格检查和(可能)超声结果提示有累及LCL和其他结构(如交叉韧带、半月板)严重损伤的病例，在可行情况下我们会进行MRI检查。
X线摄影—普通X线摄影无法观察到LCL损伤。然而，当怀疑为LCL损伤时，我们会对所有病情稍重的膝关节创伤患者拍摄前后位片和侧位片，尤其是在股骨、胫骨或髌骨的内侧有骨性压痛的情况下。此外，渥太华膝关节定律(OttawaKneeRules)规定，腓骨头压痛是进行膝关节X线摄影的指征[25]。
弓形征是指腓骨近端茎突的小块撕脱性骨折(1cm)(影像1)，这被认为是PLC损伤所特有的表现，提醒临床医生考虑远端LCL撕脱的可能性[26]。
由于弓形征的出现常常提示高级别软组织损伤的存在，临床医生应进行高级影像学检查(如MRI)来确定损伤程度[27]。
Segond骨折是指外侧胫骨平台的撕脱性骨折，通常伴有ACL损伤，该骨折也提示LCL损伤(影像2和影像3)。Segond骨折由内翻暴力导致，该力使得胫骨外侧的LCL斜形附着点(前斜束)从胫骨平台处撕脱下一块骨折碎片。
Thisanteroposteriorviewofthekneedemonstratesasmallavulsionfractureofthelateraltibialcondyle(arrow),consistentwithaSegondfracture.
AnA-Pradiograph(A)oftheleftkneeshowsDJDofthelateral