本文为作者授权骨今中外发表，未经授权禁止转载
退变性肩袖撕裂的手术指征——根据疾病的病理演变数据总结的手术指征摘要
退变性肩袖撕裂是引起肩痛的最常见的原因，并且与高龄有密切关系。对于因肩袖撕裂而致肩部疼痛患者的治疗选择，不同的外科医生看法不一。疾病病理演变过程研究可以很好地概括肩袖撕裂的扩大、肌肉退变的过程和功能随时间而减弱的风险。这些信息结合已知的可能影响肌腱愈合率的因素，如年龄、撕裂的大小和肌肉退变性变的严重程度等，可被用于更好地完善手术适应症。虽然保守治疗可以治疗多种类型的肩袖撕裂，但非手术治疗也是有风险的。应用疾病的病理演变数据资料可以根据非手术治疗的风险对非创伤性退变性肩袖撕裂进行风险等级评估，以更好地识别出应考虑早期手术治疗的肩袖撕裂。骨今中外背景
肩袖疾病是引起肩关节功能活动障碍的常见原因，尤其是在老年人群中。由于肩袖撕裂与年龄密切相关，并且大多数肩袖撕裂都是无症状的，因此许多研究者认为肩袖疾病是一种自然的衰老现象。尸体研究和活体成像研究表明，无症状肩袖撕裂的发生率随着年龄的增大而增加，60岁以上的患者中20%有撕裂，80岁以上的患者中80%有撕裂。Yamaguchi等人发现，年龄在66岁及以上的患者出现对侧有疼痛症状的肩袖撕裂的几率为50%，而患者本人通常对此一无所知。无症状的肩袖撕裂在2～5年内大约有30%～40%的患者会出现疼痛症状。
虽然退变性肩袖撕裂的病理演变过程已经被研究的非常清楚，但对于疾病进展的危险因素特别是疼痛的进展过程，仍然有许多问题尚待解决。疾病的病理演变过程研究是发展合理治疗方案的基础。尽管肩袖疾病的发病率很高，但对于有症状肩袖疾病的最佳治疗方法仍具争议。随着时间的推移，非手术治疗和肩袖修复技术的趋势已经发生变化。更复杂的是，肩袖疾病的症状持续时间与肩袖撕裂的严重程度或其他因素无关。美国骨科医师学会（AmericanAcademyoforpodicalsurgers）提供的治疗肩袖疾病的临床指南在很大程度上由于缺乏高质量的研究证据而没有定论。指南强调了进一步研究的必要性，以便更好地了解肩袖疾病的病理演变过程，以及通过手术和非手术干预的结果进一步完善治疗建议。
骨今中外01退变性肩袖疾病的撕裂特点
在讨论退变性肩袖撕裂前需弄清楚肩袖止点的解剖。Mochizuki等人发现，大结节上的冈上肌腱足印印迹比之前认为的要小得多。肌腱止点平均延伸12.6毫米，并且止点印迹由前向后逐渐变窄，外侧比内侧小。在矢状面上，冈下肌腱向前弯曲并平均覆盖32.7毫米的大结节上部及后部（图1）。以前的研究表明，冈下肌腱的足印印迹为从前到后16～29毫米的范围。Mochizuki等人强调了冈下肌腱止点解剖，即向上延伸到与冈上肌腱止点外侧的大结节上（冈上肌腱的纤维与冈下肌腱的纤维有一部分重叠）。这些发现与临床密切相关，因为根据先前的解剖学研究，许多被归类为与冈上肌腱撕裂实际上也累及到了冈下肌腱。退变性肩袖撕裂随着年龄的增长而发展变化，这些变化可能与大小结节处新月区的血供较差直接相关。随着时间的推移，腱病可能慢慢发展为肩袖的部分撕裂，进而再发展为全层撕裂。退变性撕裂始于二头肌长头腱附近的冈上肌腱止点前方的理论受到了一些前瞻性研究的质疑和挑战。Kim等人用超声测量了例无症状和有症状的全层退变性肩袖撕裂患者的撕裂边缘前方到肱二头肌长头腱腱的距离。只有33%的撕裂累及到冈上肌腱的最前面（图2）。撕裂最常见的部位是肱二头肌长头腱后13毫米～17毫米的区域。较小的全层撕裂最常累及肱二头肌长头腱后15毫米的区域，由此考虑退变性撕裂最常起源于此。这一冈上肌腱和冈下肌腱相交织的区域叫做肩袖新月区。Namdari等人比较了伴有或不伴有冈上肌腱前部撕裂的孤立的小撕裂和中型撕裂病例。他们发现，冈上肌腱前部中断的撕裂一般发生在大型撕裂或伴有冈上肌较严重的变性的情况下。然而，冈上肌腱前部未撕裂和撕裂相比，在基线检查或术后功能转归（ASES92vs93）或愈合率（93%vs86%）方面没有差异。肩袖肌腱撕裂后会出现肌肉脂肪浸润和萎缩，进而引起肌肉收缩和力量功能的受损。肩袖撕裂的大小和位置与肌肉的脂肪变性直接相关。Kim等人表示，脂肪变性导致的撕裂几乎都是全层撕裂。在肩部的超声检查中，有约35%的病例发现有脂肪变性，并且存在脂肪变性的撕裂往往更大更长。在这个队列中，冈上肌腱前索是冈上肌腱退行性变的最重要预测因素，而较大的撕裂面积是冈下肌腱退行性变的重要预测因素。骨今中外02病理演变
2.1撕裂的扩大与疼痛明确肩袖撕裂过程中的风险和症状的进展对制定治疗方案极为重要，而这需要通过观察疾病的自然病理演变过程来实现。随着前瞻性研究的进行，无症状患者中肩袖撕裂的自然病理演变过程前已经被搞清楚。由于肩袖疾病通常是双侧性的，在一侧肩袖撕裂疼痛的患者中对对侧肩的检查与研究，可提供一个无需治疗干预的有价值的对照研究组。Keener等人对个无症状肩关节进行了肩袖撕裂扩大的风险和疼痛进展过程进行检查，这些病例中包含全层撕裂（例）、部分厚度撕裂（56例）和无撕裂肩袖（50例），每年对这些病例进行超声和临床检查（表1）。在为期5年的随访中，撕裂增大≥5mm的风险为49%。撕裂严重程度（全层与部分）和手的功能优势与更大的增大风险相关；但受试者的年龄、性别和撕裂的基线大小与此无关。随访至2年和5年时，全层撕裂的风险分别为22%和50%，部分层撕裂的风险分别为11%和35%。这些数据表明，虽然撕裂增大比较常见，但其发展所需要的时间相对较慢。Keener等人调查了名至少随访2年患者的冈上肌腱前部撕裂发展过程，并与冈上肌腱前索已中断的撕裂进行了比较。他们发现两组之间在撕裂增大的风险、增大的时间或增大的幅度上没有统计学差异。尽管如此，与完整的冈上肌腱前部（占52%、3.2年、p=0.09和p=0.37）相比，已经出现冈上肌腱前部撕裂的病例（占67%、2.2年）有撕裂增大风险和撕裂的过程增快的趋势。
肩关节无症状性肩袖撕裂发生疼痛的重要因素尚未明确。而在有症状性肩袖撕裂的患者中，疾病的严重程度与VAS疼痛评分没有明显的相关性。Mall和Keener等人的前瞻性研究表明，撕裂的扩大是疼痛发生的一个危险因素，但没有绝对相关性。在Keener等人的研究中，46%的无症状肩袖撕裂患者会在5年内出现疼痛症状。尽管发生肿大时疼痛发展的风险大约高出70%，但37%的新疼痛的肩膀没有肿大，38%的肿大的眼泪仍然没有症状。虽然撕裂出现扩大时发生疼痛的风险大约是70%，但是有37%的患者首发疼痛时并没有出现撕裂的扩大，38%的患者虽然存在撕裂扩大但并没有出现疼痛症状。肩关节功能活动的恶化与疼痛症状的出现和加重有关。因此，除了撕裂增大以外，还有其他因素在退变性肩袖撕裂肩部疼痛发生发展中起作用。需要注意的是，其它潜在的致痛因素可能就是症状产生的原因。
其它研究者试图采用不同的方式确定撕裂增大与肩袖撕裂症状的关系。Moosmayer等人对50例退变性肩袖全层撕裂进行了3年的随访，结果显示有36%的患者出现了症状。与无症状组相比，有症状组撕裂出现了增大，肌肉变性更严重，二头肌长头腱在影像学上表现出的病变更多。在Safran等人的研究中，非手术治疗的有症状的全层撕裂患者2年后进行超声检查时有49%的患者出现了撕裂增大。它们认为，唯一与疼痛发生或加重相关的变量是随访时撕裂出现了增大。Maman等人利用MRI回顾性分析了59例肩袖撕裂患者不同时间点的影像学表现。他们发现年龄大于60岁、全层撕裂以及脂肪浸润都与撕裂的进展有关，18个月时发生率为19%，随访18个月后发生率为48%。Moosmayer等人报道了49例中小型全层撕裂平均非手术治疗时间为8.8年的患者（排除了23例手术患者）发现，撕裂增大的程度变化很大（平均撕裂宽度增加8.3毫米）。三分之一的撕裂增大超过10毫米（其中一半超过20毫米）。一半的受试者肌肉出现退变性改变。当撕裂大小增加小于10毫米时，肩关节功能仍可保持稳定。当撕裂增大大于20毫米时，ASES评分和Constant肩关节评分下降，肌肉出现退变性改变。
2.2肌肉的退行性变众所周知，与较小的撕裂相比，较大和较长时间的慢性肩袖撕裂与更严重的肌肉脂肪浸润/变性的可能性有关。然而，肌肉退行性变的进展过程和引起这些变化的危险因素尚不清楚。肌肉的退行性变与术后恢复差和较低的肌腱愈合率有关（图3）。最近的一个前瞻性的研究采用超声评估肌肉脂肪变性过程中的风险因素。在例全层撕裂（多数为中小型撕裂）患者中，有55%在6年的随访期内有不同程度的肌肉脂肪变性。肌肉退行性变的出现与年龄和撕裂较大有关。撕裂的进一步增大更容易出现肌肉的脂肪变性（43%vs20%）。撕裂程度越大，肌肉脂肪变性的程度也越大。与撕裂的增大相比，不同部位肌肉发生变性的时间时差异较大，但冈上肌和冈下肌从撕裂扩大开始到发生脂肪变性的时间分别是1年和1.1年。
骨今中外
03影响肩袖愈合的因素
弄清楚影响肩袖的愈合因素对于手术治疗至关重要。虽然肌腱的良好愈合与临床疗效之间的关系仍具争议，但普遍都认为肌腱的成功愈合后可获得更好的临床疗效。因此，了解影响肌腱愈合和能促进肌腱愈合的手术策略的因素对选择合适的手术病例很重要。Park等人报告了关节镜下治疗中小型撕裂例患者的临床疗效。他们发现患者的年龄、撕裂的大小和肩袖肌肉脂肪浸润是术后再撕裂的重要危险因素。其它多项研究也表明患者的年龄、撕裂的大小和肩袖肌肉脂肪浸润是预测肩袖愈合能力的重要因素。患者年龄是影响术后肩袖肌腱愈合的重要因素。Harryman等人的早期研究显示，肩袖愈合与患者年龄密切相关，老年患者更容易出现再撕裂。Boileau等人回顾分析了65例关节镜下肩袖修补术治疗的全层撕裂患者的治愈率和功能结果。在他们的报告里，71%的患者完全愈合，并指出年龄与肌腱愈合密切相关。术后愈合患者的年龄（57.8±9.4岁）要比术后未愈合患者的年龄（68±7.6岁）平均小10岁。此外，年龄在55岁以下患者的治愈率为95%，65岁以上患者的治愈率降至43%。Oh等人报道了随访为期1年的接受关节镜下或小切口开放性肩袖修补术的患者例，CT关节造影显示肌腱愈合的患者平均年龄为58岁，而术后复发的患者平均年龄为63岁。他们还发现冈下肌肌腱回缩和脂肪浸润是导致愈合不良的危险因素。多项研究表明，撕裂的大小会影响术后肌腱的愈合率。Galatz等人报道了大型和巨大肩袖撕裂关节镜修复术后肩袖结构的愈合情况。有94%的病例出现了肌腱的在撕裂缺损。虽然手术技术的改进提高了关节镜下肩袖修复的愈合率，但撕裂大小仍然是肌腱成功愈合与否的主要决定因素之一。Park等人对大样本量的中小型肩袖撕裂患者进行了研究，发现撕裂大于2cm的患者治愈率为65%，而撕裂小于2cm的患者治愈率为89%。Tashjian等人的最新研究表明，在退变性肩袖撕裂修复后肌腱愈合过程中，肌腱的撕裂回缩程度对愈合有重要影响。在42名接受关节镜下肩袖修复术的患者中总的愈合率为86%。当肌腱撕裂端位于肩胛盂外侧时（回缩不严重时），有92%的病例可良好愈合，而当肌腱撕裂端位于肩胛盂内侧时（回缩严重时），只有56%的病例愈合。脂肪浸润和肌肉萎缩都是影响肩袖修复术后愈合状况的危险因素。Park等人发现2度及以上的冈下肌脂肪浸润是再撕裂的独立危险因素。Chung等人回顾分析了例关节镜下肩袖修复术后的结果，发现冈上肌、冈下肌和肩胛下肌的脂肪浸润增加与术后低愈合率有关。此外，多因素分析显示，严重的脂肪浸润是冈下肌腱修复术后再撕裂的独立危险因素。目前认为，急性肩袖撕裂术后比退变性肩袖撕裂术后肌腱更容易愈合。与其它部位肌腱的损伤及愈合相似，急性损伤或在慢性退行性变发生之前，肌腱生物学上的愈合环境是最佳的，但能支持这一理论的研究有限。Tan等人对例关节镜下治疗新鲜创伤导致的肩袖撕裂对肌腱愈合的影响进行了研究。由特定原因引起的肩痛患者与有隐匿性疼痛撕裂的患者相比两组的治愈率没有明显差别。在创伤后24个月才进行手术的患者中肌腱愈合率下降。其它研究也已证明，对外伤引起的肩袖撕裂进行早期手术治疗对患者预后是有明显益处的。骨今中外04临床预后-高水平证据
已经有多个前瞻性研究报道了退变性肩袖撕裂手术修复后的良好结果。最近有几项前瞻性随机对照试验比较了肩袖撕裂的手术与非手术治疗。Moosmayer等人对外伤性和退变性肩袖撕裂的物理治疗与手术治疗进行了随机对照试验。他们最初报告了例至少随访一年的病例结果，他们发现，中小型肩袖撕裂接受手术治疗的患者中，ASES评分和Constant肩关节评分有显著改善。随后的长期随访显示，接受手术的患者的ASES评分和Constant肩关节评分有静态的显著改善；但随后5年内的随访显示这些改善不具有临床相关性，因为其差异未能达到最小临床重要性差异（MinimalClinicallyImportanceDifference，MCID）阈值。51例患者中有12例从最初随机采取物理治疗转变为采用手术治疗，交叉率在2年内增加到了24%。作者发现，接受物理治疗的患者中，37%的患者在5年的超生检查随访中撕裂大小增加超过5毫米。作者支持对中小型肩袖撕裂可先尝试物理治疗；但也警告说，如果不及时进行手术治疗，撕裂有增大的风险，进而出现功能减退。Kukkonen等人进行了一项随机对照试验，比较了例退变性全层肩袖撕裂患者行物理治疗、肩峰成形术和物理治疗或肩袖修复术的临床结果。他们发现两组在两年内的功能评分和患者满意度没有显著差异。作者推荐物理疗法可作为孤立性冈上肌腱撕裂的首选初始治疗方式，并警告有许多未经修复的撕裂可能在短期内会增大。Heerspink等人进行了一项前瞻性随机试验，对比分析了56例退变性肩袖撕裂患者的手术治疗与非手术治疗的结果。在一年的随访中，接受肩袖修补术患者的VAS疼痛评分有显著的改善，但两组之间的Constant肩关节评分没有显著差异。在对愈合数据进行组内分析显示，与非手术治疗的患者相比，对撕裂进行了良好修复的患者在疼痛和功能结果方面有显著改善。尽管这些研究表明手术治疗肩袖撕裂比非手术治疗更有优势，但这些结果与临床相关性的大小的最小临床重要性差异（MCID）仍需要进一步研究。重要的是，这些研究没有区分不同进展情况的撕裂，也没有充分研究长期非手术治疗的潜在缺点（包括撕裂增大的风险、肌肉退行性变的过程以及随着年龄增长随之而来的对肩袖修复后愈合的不利影响）。骨今中外05根据疾病的自然病理演变总结的手术指征
对退变性肩袖撕裂治疗决策影响应包括对手术和非手术治疗的风险和益处的全面分析。保守治疗是目前公认的非创伤性肩袖全层撕裂的短期治疗方法。在许多有严重合并症或高龄的患者中，这可能是首选的治疗方法。然而，当我们对年轻患者的全层撕裂且具有较大可能出现病情加重的情况做决策时是具有挑战性的。对疾病的病理演变研究能更好地理解肩袖撕裂具有较高的加重风险，强调我们有必要对肩袖撕裂的手术适应症进行更新。对存在较高撕裂风险的肩袖撕裂采取延迟手术的策略可能导致撕裂扩大和/或无法恢复的肌肉退行性变，加上年龄增加造成的不利影响，将降低肩袖撕裂术后肌腱愈合的成功率。许多研究表明，在两年内就会出现撕裂的扩大和肌肉退行性变的加剧。
某些特征性的撕裂是有必要进行密切观察或直接早期手术治疗。根据疾病的病理演变数据，撕裂可根据先前论述具有短期风险的对愈合率和手术临床结果有不利影响的发展特点进行分级（表2）。这些风险分级必须在具有特定年龄的患者和临床上已存在撕裂相关因素（大小、索完整性和肌肉脂肪浸润）的情况下使用。肩痛的严重程度在不同的撕裂大小上有很大的差异，疼痛通常在短期内可以通过保守治疗方式缓解。我们认为影响手术结果的解剖和患者相关因素是较好的客观标准，而不是疼痛严重程度。
低风险组包括撕裂增大的风险较低、进展期的肌肉腿变及愈合能力差的撕裂。在这些撕裂中，短期内撕裂增大的风险较低，或者已经错过了最佳手术时机。包括疾病病理过程中初期及终末期的撕裂：部分厚度的肩袖撕裂、伴有严重脂肪浸润（按照Goutallier脂肪浸润分度为Ⅲ/Ⅳ度）、和/或肱骨近端移位的较大撕裂。对于65～70岁患者的退变性撕裂虽然手术是合理的，但考虑到术后肌腱的愈合率较低，因此有必要建议优先采用保守治疗。撕裂大小小于15毫米的全层撕裂，如果冈上肌腱前索完整且肌肉无退变，由于其短期内发生撕裂增大的风险较低，建议优先采取非手术治疗。这种情况下是有时间尽可能地采取保守治疗，保守治疗失败且能保证手术治疗效果的情况下可考虑手术治疗。
中风险组包括短期内具有中等撕裂增大风险的且肌腱具有良好愈合能力的人群（62～65岁以下）。包括大于15毫米的非创伤性全层撕裂、冈上肌腱前索断裂的撕裂、近期外伤后肩痛（慢性撕裂伴有急性外伤）。如果伴有早期的脂肪浸润则风险会增大，因为随着时间的推移，这些类型的撕裂出现更严重的脂肪浸润的风险会加大。慢性肩袖撕裂伴有急性外伤的难点在于区分外伤前是否已存在撕裂，如果有那么本次急性外伤造成的肩袖撕裂的严重程度是多少（图4）。有一项研究表明MRI可区分急性和慢性撕裂，急性撕裂的肌肉脂肪浸润较少，常可见有波浪状或扭曲成结的肌腱纤维，并常伴有水肿。肌腱的回缩程度在区分急慢性撕裂上不可靠。对于中风险组的肩袖撕裂，有必要就治疗方案告知充分告知患者，共同决策。对于保守治疗成功后可能出现的进一步撕裂应进行物理或影像学检查评估。应告知患者注意进行性的肩部无力症状，因为这可能预示着撕裂在增大。
高风险组是指那些具有较大恶化风险的撕裂或具有较高愈合能力的撕裂。包括急性创伤性全层撕裂（尤其是大于15毫米的且无病史的情况下），慢性肩袖撕裂伴急性外伤导致严重功能障碍的撕裂（如假性麻痹和/或严重外旋障碍）。在这类情况下，外科手术的治疗方式能有效的阻止未经治疗的撕裂进一步发展（中断其自然病理演变过程），取得良好的临床结果。同时，也需要评估这些撕裂情况的肌肉质量，其脂肪浸润程度应非常轻。对于65岁或65岁以下的患者，强烈建议手术治疗。
原始文献：JayDKeener,BrendanMPatterson,NathanOrvets,etc.DegenerativeRotatorCuffTears:RefiningSurgicalIndicationsBasedonNaturalHistoryData[J].JAmAcadOrthopSurg,,27(5):-.
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。投稿邮箱：gujinzw
.