椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是脊柱外科临床中最常见的疾病之一，随着技术的不断发展，各种微创技术层出不穷，经皮椎间孔镜技术是近年来最热门的微创治疗技术，具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、可以在局部麻醉下进行的手术。近日，我院脊柱医院专家开展腰4-5椎间盘突出椎间孔镜下髓核摘除术，取得良好的治疗效果，彰显出我院先进的医疗技术与实力。患者情况概要患者自诉缘于半年前，无诱因渐出现腰背部伴左侧臀部疼痛，继而放射左下肢疼痛继麻木。近2个月感上述症状加重，腰背部及左下肢疼痛伴足趾麻木，行走时加重。腰椎MRI显示：1、L4-5椎间盘突出伴左侧神经根受压、椎管狭窄；2、L4椎体下缘、L5椎体上缘终板炎；3、腰椎骨质增生。患者常年在国外生活，看病极度麻烦且费用昂贵，疼痛难忍时，只能哭着度过，家人心疼，却无能为力，只能陪着她哭。家人医院医院，让孩子回国治疗。就诊我院，门诊以“腰椎间盘脱出伴椎管狭窄”收住入院。次日，在我院进行腰4-5椎间盘突出椎间孔镜下髓核摘除术。术后，疼痛感立即减轻，患者度疗效非常满意。术前拍片
①腰椎正位
②腰椎侧位
①MRI
②MRI
术中
①C臂机下
②椎间孔镜下
①术中
②术中
①取出椎间盘组织
②椎间盘组织
术前术后对比
①术前左脚抬高度
②术后左脚抬高度
①术后陈主任查房
②双脚可抬高度
经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术
1.手术体位：体位可以采用俯卧位和侧卧位，我们习惯于采用俯卧位来完成PELD手术。
2.画线：先画出腰椎棘突的连线，再画出双侧髂嵴线，通过透视画出病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。旁开距离：L1-2、L2-3、L3-4通常为8-10cm；L4-5通常为8-12cm；L5-S1通常为8-11cm，旁开距离会受患者胖瘦、突出髓核的位置等影响。头倾角度：L4-5约为20度，L5-S1约为30度，会受髂峭高低、突出髓核的移位方法等影响。
3.消毒铺单：用颅脑手术贴膜保护术区。
4.麻醉药物：使用20ml2%利多卡因+40ml0.9%生理盐水配制好的麻醉药逐层麻醉，浅层用5ml注射器麻醉，深层用18G穿刺针麻醉。透视下将18G穿刺针针尖置于目标椎间孔的上关节突腹侧，并于关节突周围麻醉。此时可以不用精确穿刺于上关节突腹侧。术中一般不需要加用镇静剂，少数患者因过度紧张导致心率过快、血压过高，此时应加用镇静药物。
5.靶点穿刺：使用1mm的导丝插入18G穿刺针，使用逐层套筒逐级扩大切口，直到使用能通过2.5mm克氏针的套管。然后使用直径2.5mm的克氏针精确穿刺于与目标椎间隙相对的上关节突的腹侧。可以先让克氏针进入椎间孔，再向背侧滑向上关节突腹侧（Walking技术）。通过透视，调整克氏针的位置。
6.继续使用逐级套筒，顺着克氏针，逐层分离软组织。
7.使用8.5mm环锯将上关节突的腹侧的骨质磨除，环锯外面要有套筒保护，注意不要过于偏向背侧，而破坏了关节突的稳定性，此步骤即为椎间孔扩大术，也称之关节突成形术。
环锯到达椎弓根内缘即可停止，术者也会有锯透的手感。
使用外径10mm环锯用于侧隐窝狭窄症患者的关节突成形，原因是大环锯能更好的显露侧隐窝。
8.拨出环锯，插入铅笔芯和内镜外套管，术中透视观察内镜外套筒是否正对椎间盘突出的位置，常位于神经根管盘黄间隙的位置。
9.连接内镜、光源，要用贴膜密封，以防止起雾。再连接射频消融，插入内镜，内镜上接1～2袋ml盐水，用于冲洗术野和液压止血。
10.插入内镜后，先找成形过的上关节突截骨创面，此截骨面可作为术野里良好的解剖标志，便于术者镜下解剖定位。先清理阻挡视野的软组织或残留的骨块组织，使用射频消融刀头止血和消除毛绒状的软组织。如何发现上关节突成形欠佳，可以使用镜外环锯（ISEE技术）在内镜下可视化成形。
11.作为初学者，建议第一步先找到椎间隙并进行椎间盘内减压，因为盘内减压可以将突入椎管的髓核组织一并带出，这样可以为下一步显露神经根留出空间，这也是TESS技术的优势之一。下一步建议作神经根背侧黄韧带的咬除以显露行走神经根，通常要使用45度钳才能咬除神经根背侧的黄韧带。显露好神经根后，可以避免因盲目操作而导致的神经根损伤。
12.神经根显露好之后，开始行神经根腹侧的减压，咬除神经根腹侧的髓核，在减压充分的前提下，避免纤维环、后纵韧带的过度切除。
13.此时如果遇到椎体后方钙化的组织压迫神经，可以使用镜内小环锯将钙化组织旋转锯掉或锤击凿掉，也可使用镜下骨刀凿除。
14.根据需要，向硬膜腹侧探查减压，此时需要将孔镜压平才能显露椎管中央。
15.沿神经根向近端探查，必要时探查出口神经根。
16.由于侧隐窝减压非常容易发生出血，建议侧隐窝的探查减压放在最后一步。一般的出血都可以使用射频消融得到良好的止血，如果遇到出血难止，可采用升高并加大冲洗液、暂停手术5min或经冲洗通道椎管内局部注射5ml氨甲环酸等方法止血。
17.观察神经根表面血管充盈、神经根的搏动良好、神经根无压迫、神经根复位、患者症状大部分缓解、无活动性出血，达到这些标准后，便可以结束手术。使用3-0的可吸收线作皮内缝合。
18.术后进行直退抬高锻炼，术后第2天佩戴腰围下床活动，术后佩戴腰围3周。
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