患者G女士因运动后左膝关节不适4天，到上海X医院门诊，医生诊断“左膝半膜肌损伤”，即予左膝关节内侧小针刀微创治疗2针。患者当晚即感左膝疼痛、继而出现肿胀，以小针刀针刺部位明显。术后第5天，医院就诊，诊断：急性左膝化脓性关节炎、左胫骨骨髓炎。并在该院住院行手术治疗（经左膝关节腔积液培养证实致病菌是金黄色葡萄球菌，以下简称金葡菌）。患者术后出现左膝关节功能障碍。
患者认为，其左膝关节感染和关节功能障碍是由X医院的小针刀治疗所致，故诉至法院，要求X医院赔偿。但X医院辩称：其对G女士的疾病诊断明确，小针刀治疗有指征，诊疗过程符合诊疗常规，不存在医疗过错。并认为G女士就诊时，其左膝关节已有感染，此后病情变化是其自身疾病演变的结果，与该院的小针刀治疗无关。因此，不同意赔偿。
法院审理后发现，在G女士提交给法院的就诊门诊病历中，医方未有施行小针刀治疗的处理意见，也无小针刀治疗的具体操作过程和术后注意事项等方面的书面记录。医方向法院提交了患者同意施行小针刀治疗的知情同意书1份，后又补充提交了《针刀手术操作记录》1份。
对患者在医方实施小针刀创伤性治疗的事实，以及在病历中医方对该创伤性治疗和术后注意事项无书面文字记录的事实，医患双方均无异议。医方后补的《针刀手术操作记录》因不具备证据的真实性而未被患方和法院认可。
法院委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为：1）医院存在对患者小针刀治疗过程不规范、医疗过程无记录，与患者目前左膝关节功能影响（达七级伤残）存在因果关系。2）医院的责任程度为对等责任。
医患双方对上述鉴定意见均有异议，遂法院依申请再次委托司法鉴定机构进行第二次鉴定。再次鉴定意见认为：1）医方病史记录不全，予小针刀操作后，无创伤性操作记录、无书面告知治疗后注意事项，违反诊疗操作规范。外院左膝关节腔积液培养金葡菌和确诊的“左膝化脓性关节炎、左胫骨骨髓炎”，与有创操作的部位相符，考虑与医方有创操作有关，并与患者现左膝关节功能障碍（构成八级伤残）有因果关系；2）医院的责任程度为主要责任。
法院采信了第二次鉴定意见，医院承担主要赔偿责任。
根据我国《侵权责任法》第54条的规定，医疗损害的侵权责任以过错责任为一般原则。即判定医方需要承担医疗损害责任的前提是医方的医疗行为存在医疗过错，但如果医方存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，则可根据《侵权责任法》第58条的规定，直接推定医方存在医疗过错。并且，除医疗过错外，还要该医疗过错与患者的人身损害后果之间存在医学上和法律上的因果关系。
因此，在本案例中，法院要认定医方应承担损害赔偿责任，首先要认定医方的小针刀诊疗行为存在过错，并且该过错与患者的左膝关节等感染及关节功能障碍有关；然后再认定医方的过错责任程度。
一、关于医方的医疗过错的认定
根据中国针灸学会微创针刀专业委员会制定的《针刀医学临床诊疗与操作规范》（版），针刀操作应明确针刀的定点、麻醉、定向、手术入路、刀法等。
根据《病历书写基本规范》的有关规定，门诊病历记录应包括诊断和治疗意见。并且，对于有创伤性操作，应当在操作完成后即刻书写操作记录，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名等。
显然，在本案例中，医方在病历中无书面记录小针刀治疗的手术/操作记录和术后注意事项，已明确违反了上述中医小针刀治疗的相关临床诊疗与操作规范，也违反了创伤性手术/操作的诊疗规范和法律规定，因此依法推定医方存在医疗过错合法合理。医方辩解“诊疗过程符合诊疗常规”，但未提供相关的医学和法律依据，不可采信。
二、关于小针刀手术与患者左膝关节等感染及关节功能障碍的因果关系
要认定小针刀手术与患者左膝关节等感染及关节功能障碍之间是否存在因果关系，根据相当因果关系理论，主要看小针刀手术是否在医学上有引起左膝关节等感染的条件和可能性，并且这种可能性是否能达到法律上要求的相当性，即“有此行为，通常即足生此种损害”。
首先，小针刀属于有创性操作，存在引发针刺部位感染的可能。
小针刀是在中医传统针刺疗法的基础上，结合现代西医外科手术疗法，形成的新型中医医疗器械，兼有中医“针刺”与西医“手术刀”合一的双重功能，属于有创性操作。根据医方自述，小针刀治疗时，针刀针刺点位于左膝关节内侧、左胫骨上端，深至“骨面”，还要在深部纵向和横向切割。因此，小针刀手术有引起治疗区深部（包括关节腔内）血肿或感染的可能，即已符合小针刀手术在医学上可引起左膝关节等感染的“条件”关系。
其次，小针刀治疗前，患者自身左膝关节和胫骨并无感染征象，也无关节功能障碍表现。
根据患者自述、就医病历记录，患者在小针刀手术前左膝关节部位并无皮肤外伤或破损，并且，左膝关节X线检查也无异常发现。因此，患者在行小针刀治疗前并无左膝关节和左胫骨感染和功能障碍的临床表现或证据，可以合理排除患者自身因素引起感染的可能。医方认为“在患者就诊时，其左膝关节已有感染”的说法，不符合事实，也无医学依据。
另外，致病菌金葡菌经小针刀针刺创口侵入引起关节等感染的可能性最大。
外院关节腔积液细菌培养已证实，引发患者左膝关节感染的病原菌为金葡菌，而金葡菌系外源性的，即在正常人体内是不存在的，并且正常人关节腔是无菌的，根据病史和X线检查，结合患者发生感染的部位和时间，特别是患者感染的部位与小针刀针刺的部位相符、时间也可对应，因此，在临床上，考虑金葡菌经小针刀针刺创口侵入的可能性最大，并且金葡菌足以引起胫骨和左膝关节感染。
综上所述，在本案例中，鉴定专家和法院认为小针刀手术与患者左膝关节感染及功能障碍存在因果关系，有其合理的医学和法律依据。
三、医方的法律责任程度
医方的法律责任程度主要取决于医方的过错行为在引起患者损害后果中的作用（即原因力或参与度）大小。在本案例中，医方未在病历中记录小针刀治疗的操作过程、治疗后注意事项等，已明确违反了相关诊疗规范的强制性规定，根据《侵权责任法》的相关规定可依法推定医方存在医疗过错，并应承担因此造成的不良后果的法律责任。同时，考虑到在现有医疗水平下，创伤性操作引发感染在医学上仍难以完全避免。因此，法院最后采信第二次鉴定意见，认定医方承担主要责任有其合理的医学和法律依据。
本案例是一个小针刀微创手术造成患者感染和致残的医疗损害责任纠纷，对此医患双方都值得思考。
对于患者来说，要认识到任何有创性操作均有引起感染的可能，在接受有创性操作（即使微创）后，一旦有创操作部位出现红肿热痛、原有症状体征加重或出现新的症状体征，就要警惕有无发生局部感染可能，应及时就医，以免延误诊治或加重病情、扩大损害后果。
对于医方来说，应警惕和注意，即使像小针刀这样创伤性很小的微创手术，也有引起感染的风险，要重视预防。在手术操作的全过程中都要特别重视皮肤和创口的消毒、保证全程无菌操作，并且术后要重视随访等。有理由相信，如医方能做到以上几点，可大大减少小针刀微创手术后发生感染的几率，甚至不排除有可能避免发生本医疗纠纷。
另外，对于医方来说，更应深刻反思有关门诊有创诊疗的病历书写和记录问题。在本案例中，鉴定专家和法院认定医方承担主要过错责任的主要原因或依据是：医方在门诊病历中，在记录小针刀手术操作过程方面存在严重过错，即小针刀手术后，未按相关诊疗规范和法律规定记录创伤性操作过程和治疗后注意事项。据此可以合理推断，如果医方在门诊病历中及时、规范记录了小针刀手术操作过程及术后注意事项，鉴定专家和法院很有可能对医方的过错责任有不同的判断。
作者为上海市联合律师事务所律师、纵横医药健康法律联盟成员
年5月18日
（本文系笔者根据自己代理的真实案例改编，为保护医患双方当事人的隐私，对双方当事人的名称作了特殊处理）
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