作者：解放军第３０６医院：冉素平，贾莉萍，顾 颖，刘欣波
来源：中国感染控制杂志
摘要目的：了解清洁切口手术围手术期抗菌药物预防应用情况及干预效果，促进临床合理使用抗菌药物。
方法：监测某院Ⅰ类切口手术患者，年3月为干预前组，年3月为干预后组。年8月底开始在全院范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，比较两组患者围手术期抗菌药物预防性使用情况。
结果：干预前后分别调查清洁切口手术患者、例，干预后清洁切口手术患者围手术期抗菌药物预防使用率低于干预前（46.60%vs77.38%）（P＜0.）；预防使用抗菌药物的患者中，干预前后联合用药比率分别为18.66%和4.64%，联合用药率下降，干预后已多采用单一用药。术前0.5～2h或麻醉诱导开始时给药：干预前占43.66%，干预后占54.30%，术前用药比率上有所增高（P＜0.05）；用药持续时间≤48h：干预前后分别占9.15%和29.14%，用药持续时间明显降低（P＜0.）。使用抗菌药物以头孢菌素类为主，干预前组使用的主要为头孢呋辛、头孢曲松和头孢米诺；干预后组主要为头孢呋辛、克林霉素和头孢米诺。
结论：通过抗菌药物临床应用专项整治活动提高了清洁切口手术围手术期抗菌药物应用的合理性，应进一步加强干预措施的实施力度，使得围手术期预防用药更加规范；医院感染；合理用药
关键词：抗菌药物,清洁切口手术,围手术期,医院感染,合理用药
规范抗菌药物临床应用，避免不必要预防性使用广谱抗菌药物是减缓抗菌药物耐药周期，促进临床合理使用抗菌药物的重要手段[1]。为规范合理使用抗菌药物，２０１４年起某院对清洁切口手术围手术期预防性使用抗菌药物情况进行监测并采取一系列干预措施，在抗菌药物的品种选择、用药时机、联合用药等方面进行改进，以期为促进临床合理使用抗菌药物提供依据。
１ 对象与方法
１．１ 研究对象 医院行Ⅰ类切口手术的患者。２０１３年３月为干预前组，２０１４年３月为干预后组。该院共有编制床位１００８张。
１．２ 干预方法 ２０１３年８月底开始在全院范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动：医院抗菌药物临床应用管理领导小组；制定《医院抗菌药物临床应用专项整治实施细则》和《医院抗菌药物临床应用分级管理规定》；召开全院动员部署大会，明确指标，签订责任书；组织抗菌药物合理用药知识培训，强化合理用药意识；引进抗菌药物合理应用管理软件，开展抗菌药物临床应用监测与评估，调查结果以通报的形式反馈到临床，对不合理用药科室及时沟通指导，对不合理使用抗菌药物前１０名的医生在全院范围内进行通报，并与其绩效考核和晋职晋级挂钩。
１．３ 统计方法 应用ＳＰＳＳ２２．０软件进行统计学分析，采用X2检验，犘≤０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 基本情况 该院２０１３、２０１４年出院患者数分别为２６７8１、２６７１２例。干预前组出院患者数为２２９７例，干预后组为２３７６例；纳入统计的患者干预前为３６７例，干预后为３２４例。
２．２ 预防用药情况 干预前后清洁切口手术患者围手术期抗菌药物预防使用率分别为７７．３８％和４６．６０％，干预后低于干预前（犘＜０．００１）；预防使用抗菌药物的患者中，干预前后联合用药比率分别为１８．６６％和４．６４％，联合用药率下降，干预后多采用单一用药。术前０．５～２ｈ或麻醉诱导开始时给药：干预前占４３．６６％，干预后占５４．3０％，术前用药比率有所增高（犘＜０．０５）；用药持续时间≤４８ｈ：干预前后分别占９．１５％和２９．１４％，用药持续时间明显降低（犘＜０．００１）。见表１。
２．３ 使用抗菌药物类别 使用抗菌药物以头孢菌素类为主，干预前使用的主要为头孢呋辛、头孢曲松和头孢米诺；干预后主要为头孢呋辛、克林霉素和头孢米诺。在使用药物品种比例方面干预后第三代头孢菌素使用者比例降低，居前８位的抗菌药物中无酶抑制剂复合制剂类抗菌药物。见表２。
３ 讨论
调查表明，医院清洁切口手术抗菌药物不合理使用现象非常普遍，８０％～９０％的病例存在不合理用药情况[2]。本次调查结果显示，该院２０１３年３月清洁切口预防用药存在问题较多，突出表现在用药品种选择不当、给药时机不当、用药时间过长等。根据总后勤部卫生部《关于开展全军抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的要求，２０１３年下半年在全院范围内开展了抗菌药物临床合理应用专项整治活动，对规范外科围手术期抗菌药物应用，尤其是清洁切口预防用药提出具体要求。通过行政和技术综合干预，围手术期预防用药的合理性明显改善。
卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［２０１１］５６号）要求，清洁手术不需预防使用抗菌药物。患者预防使用抗菌药物比率不超过３０％。本研究中２０１３年３月清洁切口手术抗菌药物预防使用率高达７７．３８％，说明在清洁切口手术预防使用抗菌药物方面存在不合理情况。在采取综合干预措施后使用率降低至４６．６０％，下降趋势明显，但仍高于卫生部要求，表明医生对清洁切口手术预防使用抗菌药物的目的不够明确，认为大量应用抗菌药物才能达到预防感染的目的[3]。有研究[4]表明，围手术期大量应用抗菌药物并不能有效降低术后切口感染率，应在加强手术室环境消毒隔离措施及无菌操作技术的基础上，逐步改变过分依赖抗菌药物的观念，合理使用抗菌药物。联合用药情况，２０１３年３月清洁切口手术联合用药占１８．６６％，综合干预后二联用药占４．６４％，无三联用药。虽联合用药比例有所降低，但仍应加强对于联合用药指征的把握，联合用药只有在可能出现混合感染的情况下使用[5]。
关于用药品种的选择，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知的规定，常见清洁切口手术原则上不使用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑预防用药。根据手术种类选择第一或第二代头孢菌素作为预防用药。该院２０１３年３月清洁切口手术预防用药居前３位的依次为头孢呋辛、头孢曲松和头孢米诺，少数使用头孢菌素＋酶抑制剂类抗菌药物，用于清洁手术预防用药选择起点较高，未针对手术可能感染细菌针对性预防，增加了患者的经济负担。经过有针对性的整改后，预防用药使用较多的依次为头孢呋辛、克林霉素和头孢米诺，无１例头孢菌素＋酶抑制剂类抗菌药物的使用。根据卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［２００９］３8号），骨科有植入物手术等清洁手术，可以使用头孢曲松作为围手术期预防用药。清洁切口使用头孢米诺作为预防用药是不合理的，医院重新修订了抗菌药物分级管理目录，将头孢米诺纳入限制使用级抗菌药物管理，对国家规定的七种原则上不得使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术[6]中违规使用抗菌药物的人员名单进行通报。加强临床药师队伍建设，对清洁手术患者围手术期抗菌药物合理应用开展针对性的检查与技术指导，行政部门将抗菌药物合理医院综合目标考评管理。
用药时机是预防感染成功的关键因素之一。《抗菌药物临床应用指导原则》[1]规定，围手术期抗菌药物预防使用给药方法应在术前０．５～２ｈ或麻醉开始时首次给药。提前给药会导致术中不能达到有效抑菌浓度，而术后给药则错过了细菌在手术野或手术切口定植的时间，难以达到预期目的[7］。干预前普遍存在术后静脉给药现象，达不到有效预防术后切口感染的目的。综合干预后，清洁切口手术患者术前０．５～２ｈ或麻醉诱导开始时用药率从４３．６６％上升至５４．３０％，医生对Ｉ类切口手术围手术期抗菌药物预防给药有了更加明确的认识。
根据中华人民共和国卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（２０１２年第８４号）要求，本组调查病例术后用药时间普遍过长，实施综合干预后，术后用药时间≤４８ｈ者从９．１５％上升至２９．１４％。《围手术期预防应用抗菌药物指南》指出，连续用药数日甚至使用至拆线无必要，并不能进一步降低切口感染发生率[5]。而且，预防用药时间过长还可能增加耐药株的产生、不良反应的发生及二重感染[8]，因此用药持续时间仍有待进一步规范。
综上所述，对抗菌药物合理应用进行干预是规范抗菌药物临床应用的有效措施[3]，包括实行分级管理，加强抗菌药物临床应用培训和使用监管，强化临床药师对抗菌药物合理使用的干预指导力度，加强外科医生手卫生、无菌操作技术及手术技能，加强对手术间环境的监管及患者围手术期切口清洁的管理等。同时严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理规定的通知》中有关预防用药指导原则的规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，切实加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，特别是针对用药指征、用药品种、用药时机、用药疗程等方面存在的问题。总之，抗菌药物合理使用干预工作的持续开展是一个长期过程[9~10]。
［参考文献］
［１］ 中华人民共和国卫生部．抗菌药物临床应用指导原则［Ｓ］．北京，２００４．
［２］ 陈宁，颜青，郑迎东，等．技术医院的３种外科手术预防性应用抗菌药物合理性的影响［Ｊ］．中国临床药理学杂志，２０１１，２７（１１）：８８０－８８２．
［３］ 仲华，刘鹰，吴芳，等．Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物干预分析［Ｊ］．医院感染学杂志，２０１５，２５（１３）：２９７３－
２９７５．
［４］ 卢结文，陈文伟．用药监控促进围手术期抗菌药物的合理应用效果评价［Ｊ］．实用药物与临床，２００９，１２（３）：２０３－２０４．
［５］ 中华医学会外科学分会中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南［Ｊ］．中华外科杂志，２００６，４４（２３）：１５９４－１５９６．
［６］ 中华人民共和国卫生部．２０１２年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案［Ｓ］．北京，２０１２．
［７］ 袁晓英．我院围手术期预防性应用抗菌药物调查分析［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１０，４（１２）：１２８－１３０．
［８］ 徐利，张心武，李娜，等．我院Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物情况调查分析［Ｊ］．中国抗生素杂志，２０１３，３８（６）：Ｓ４－Ｓ８．
［９］ 苏颖杰，刘晓琰，逢晓云，等．持续质量改进对Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物的作用［Ｊ］．医院感染学杂志，２０１１，２１（１５）：３２３４－３２３６．
［１０］李六亿，贾会学，贾建侠，等．医院医院感染控制效果的研究［Ｊ］．医院感染学杂志，２０１１，２１（２０）：４３０６－４３０８．
编辑：董湘文审校：吴红曼
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