病例摘要：
患者，女，59岁，滑倒后致右上臂畸形、疼痛、肿胀，右手腕下垂，右手背侧皮肤感觉迟钝4h而入院。患者有慢性阻塞性肺病8年。胸部X线检查：肺纹理增粗，部分呈蜂窝状或卷发状阴影。胸部X线检查：肺纹理增粗，部分呈蜂窝状或卷发状阴影。肺功能检查：严重通气功能障碍。心电图检查：房颤，心室率90次/min。心脏超声检查：右心室增大，右心室收缩功能降低。右肱骨X线正侧位片检查：肱骨中下段斜形骨折。拟行“肱骨骨折钢板螺丝钉内固定术”。
一术前评估及准备（节选）肱骨干骨折流行病学特征如何?
肱骨干骨折占全身骨折的1.31%，高发年龄段为21—30岁，平均年龄呈增长趋势，男性多于女性。多发于肱骨干的中部，其次为下部，上部最少。肱骨中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。
肱骨干骨折如何分型?手术方式有哪些?
常用长管状骨骨折综合分类系统，即“AO分型”，分为A、B、C3型，各自又分3个亚型（见图1一1）。
A型：简单骨折。A1螺旋形简单骨折，A2斜形简单骨折（≥30°角），A3横断简单骨折（＜30°角）。
B型：楔形骨折。B1螺旋楔形骨折，B2弯曲楔形骨折，B3碎裂楔形骨折。
C型：复杂骨折。C1螺旋复杂骨折,C2多段复杂骨折,C3无规律复杂骨折。
肱骨干骨折手术方式包括钢板螺丝钉内固定、顺行或逆性交锁髓内钉（见图1-2）、外固定支架等。
麻醉前如何评估与准备?
明确是开放性骨折还是闭合性骨折。开放性骨折往往需急诊手术，患者可能失血过多，饱胃，甚至并发症状和体征尚不明显的颅脑外伤、心胸外伤或腹部外伤。患者的既往病史有时也不清楚。麻醉风险大，整个围手术期需密切观察。闭合性骨折一般为择期手术，准备时间充足，合并外伤已明确或已排除，没有休克和饱胃情况，麻醉处理相对简单。
此患者为闭合性骨折合并桡神经损伤。通过询问病史，了解受伤情况和过去病史，观察患者的反应和意识状态，呼吸是否平稳，口唇和眼睑颜色，测定血压、心率、脉搏血氧饱和度。除常规术前实验室检查外，怀疑胸部外伤应做胸部X线检查。怀疑颅脑受伤时行CT或核磁共振检查，怀疑腹部损伤时应行B超检查。
此患者有慢性心肺疾患病史，肺功能检查提示严重通气功能障碍；心脏超声右心室增大，射血分数55%，心房内未见血栓。心电图检查示房颤，心室率(90次/min)控制良好。
麻醉方法如何选择?
此患者有以下两个特点：一是有慢性阻塞性肺疾病、房颤和心功能降低；二是合并桡神经损伤。神经阻滞时能保留自主呼吸，能主动咳出气道分泌物，对心功能和血管外周阻力的影响小，所以即使有神经损伤，应首选臂丛阻滞。神经损伤不是神经阻滞的绝对禁忌证，但术前明确有助于麻醉选择和减少医患纠纷。神经损伤表现分为两种：一种是神经功能丧失或减弱，受伤神经所支配的感觉消失、运动障碍，不伴有疼痛，如神经离断的患者；另外一种神经损伤患者表现为明显疼痛，甚至痛觉过敏，常见于神经受压、药物刺激等。神经损伤患者的手术部位通常由此神经受伤部位以上的神经分支或其他神经支配(如桡神经损伤探查部位可涉及腋神经和肌皮神经等)，可以实施受伤近端的神经阻滞。建议只进行单次阻滞，利于术后病情观察。臂丛阻滞时可行复合镇静或喉罩麻醉，减少患者紧张，完善麻醉效果。如患者不愿接受臂丛阻滞或不具备臂丛阻滞技术，也可选用气管内插管全身麻醉，但对呼吸循环影响较大。
二术中管理（节选）如何实施臂丛阻滞?
神经阻滞之前可静脉给予咪达唑仑1-2mg，芬太尼50μg。监测血压、心电图和SpO2，必要时吸氧。
超声引导下的臂丛阻滞效果好、并发症少。选用肌间沟入路或锁骨上入路，联合腋窝入路效果更好。先在肌间沟入路或锁骨上入路注入0.%-0.5%的罗哌卡因20ml，然后轻轻外展上肢，在腋窝入路注入0.%-0.5%的罗哌卡因15ml,在腋动脉外上方皮下注入罗哌卡因5ml，以阻滞肋间臂神经。
腋路、肌间沟、锁骨上、锁骨下臂丛阻滞的优缺点分别是什么?
腋路臂丛阻滞的优点是容易实施，尺侧阻滞完全，除了局麻药中毒外，不会出现气胸、Honer综合征、隔神经阻滞、椎管内阻滞等其他严重的并发症；缺点是肱骨近端、肩关节手术等上肢近端手术阻滞效果不好。
肌间沟臂丛阻滞的优点是容易实施，主要用于上肢近端手术；缺点是尺侧阻滞效果差，几乎都会阻滞隔神经。
锁骨上臂丛阻滞的优点是神经比较集中，位置表浅，阻滞的范围相对大；缺点是距离肺尖太近，易发生气胸。
锁骨下阻滞的优点是尺侧阻滞完全；缺点是位置相对较深，操作较困难，后束离肺较近，易发生气胸，上肢近端效果差。
实施腋路臂丛阻滞后，患者主诉止血带疼痛，你将如何处理?
在腋动脉上方的皮下注射3ml局麻药阻滞肋间臂神经，静脉注射50—μg的芬太尼；效果不佳时，可给予静脉麻醉或吸入麻醉。如果手术条件允许，可暂时放开止血带，过一段时间再充气。
如果需实施双侧臂丛阻滞，你会如何选择入路?
可一侧选择腋路，另一侧选择肌间沟或锁骨上入路。避免同时行双侧肌间沟或锁骨上入路，因为存在双侧隔神经阻滞、双侧喉返神经阻滞和气胸的风险。也可行双侧腋路阻滞，但应注意局麻药不要超过极限量。
三术后管理（节选）术毕患者主诉呼吸急促，你将如何处理?
臂丛阻滞的患者术毕出现呼吸急促和困难，需要排除气胸的可能。如有皮下气肿则提示气胸。如果确诊为气胸（患侧呼吸音降低，胸片检查示肺压），需明确肺压缩程度，50%以上多需要治疗，可在第2肋间放置粗针头排除气体，或放置胸腔引流管接引流瓶。
术后第2天，患者主诉右前臂和右手持续麻木、感觉异常，你将如何处理？
多种因素会引起术后上肢麻木：受伤时的直接神经损伤，受伤后的不适当搬动致肱骨断端损伤神经，术中上肢位置不当引起神经受压，术中使用牵引术后包扎过紧，术后神经阻滞效果未退等等。排除这些原因之后，再考虑麻醉操作和局麻药神经毒性反应所致的神经功能障碍。既往损伤、糖尿病和酒精性神经病变也可引起神经功能障碍。
仔细询问既往史和现病史，所用的局麻药物、浓度和剂量及合用药物，穿刺时是否有异感，阻滞起效时间和消退时间。
详细的体格检查明确受损神经，有助于鉴别诊断。麻木呈手套或袜套样分布提示止血带损伤，神经异感呈皮区分布提示穿刺针引起的损伤。肌电图和神经传导检查也有利于临床诊断和评估。
大多数神经损伤（特别是穿刺损伤）可以在数天或数周内恢复，极少数出现永久性损伤。镇痛、理疗、神经营养治疗是常用方法。必要时请疼痛科和神经科医生会诊。
图书信息
《骨科手术麻醉经典病例与超声解剖》
编者江伟仓静
定价元
ISBN-7---0
上海交通大学出版社
内容简介：
《骨科手术麻醉——理论与实践》一书，以骨科麻醉理论和临床实践、尤其是超声下神经阻滞在骨科手术中的应用为基础，集思广益，以面向全国麻醉同行推广和交流上海市第六医院多年累积的骨科麻醉理论和临床经验，促进骨科麻醉的发展和交流。每个章节的内容包括：
一、术前：手术方式、相关解剖、患者评估、拟定的麻醉方案；
二、术中：麻醉管理、可能发生的麻醉意外和并发症处理；
三、术后：术后镇痛、并发症、预后、死亡率等。
编者简介：
江伟，现任上海交通医院麻醉科主任，教授，博士生导师，中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会委员，中华医学会重症医学分会委员，上海医学会麻醉专科学会委员，并担任了《中华麻醉学杂志》及《临床麻醉学杂志》等专业杂志编委。
上海交通大学出版社